Etablierte Verfahren und neue Trends der Meniskuschirurgie

Jatros

Autor:

Jürgen Mandl1

1 AUVA-Unfallkrankenhaus Graz (ärztl. Leiter: Prim. Dr. M. Plecko) 2 Orthopädie & Sportchirurgie, Puchenau

Autor:

Florian Dirisamer2

Autor:

Sebastian Sorger1

Autor:

Michael Maier1

Autor:

Dr. Peter A. Hausbrandt1

(ärztl. Leiter: Prim. Dr. M. Plecko) E-Mail: peter.hausbrandt@auva.at

20.09.2018

Biomechanisch ist der Meniskus durch die Vergrößerung der inkongruenten Kontaktflächen zwischen Femur und Tibia chondroprotektiv. So werden 70–90 % der axialen Belastungen am medialen und lateralen Kniegelenkskompartiment über die Menisci übertragen,1 woraus sich auch die Wichtigkeit der funktionellen Integrität des Meniskus für die Belastungen des Kniegelenkes und vor allem für die Schonung des Knorpels ergibt. Durch die intensive Grundlagenforschung der letzten Jahre wurde neben den bekannten Schlüsselfunktionen des Meniskus für Gleit-/Rollbewegungen, die Kraftverteilung und die Stoßdämpfung vor allem der essenzielle Anteil an der Gelenksstabilisierung erkannt. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Wenn möglich, Naht von radiären und horizontalen Rissen versuchen</li> <li>Genaue eigenständige MRT-Interpretation in Hinsicht auf Rampen- und Wurzelläsionen durchführen</li> <li>Beim degenerativen Meniskusschaden an die Leitlinien des ESSKA-Konsenses denken</li> <li>Meniskustransplantation als gute Möglichkeit der Therapie bei ausgewählten Patienten in Betracht ziehen</li> </ul> </div> <h2>Partielle/totale Meniskektomie</h2> Das simple Entfernen von schadhaften Teilen des Meniskus ist ein gut etabliertes Verfahren, wird jedoch aufgrund des zunehmenden biomechanischen Verständnisses der Meniskusfunktion kritischer gesehen. Bei der Meniskektomie, partiell oder total, haben die Lokalisation und das Ausmaß der Resektion einen Einfluss auf das Outcome. Zahlreiche Studien belegen, dass höhere Arthroseraten und schlechtere funktionelle Ergebnisse mit dem Anteil der Resektion korrelieren. Teilentfernungen im lateralen Kompartiment führen zu schlechteren funktionellen Ergebnissen.2–6 Chatain et al. berichteten über eine höhere Arthroserate des medialen Gelenkanteils in einem 10-Jahres-Follow-up.7 Als Hilfestellung für die Therapie degenerativer Meniskusrisse wurde der ESSKA(European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy)-Konsens 2016 veröffentlicht.8 Die rezente Studienlage9–13 bei degenerativen Meniskusläsionen zeigt tendenziell keinen Unterschied im kurz- und mittelfristigen Outcome, dennoch gibt es laut Leitlinie Indikationen zur operativen Intervention bei degenerativen Meniskusläsionen: frühzeitig bei mechanischen Komplikationen im Kniegelenk und als Second-Line-Therapie bei konservativem Therapieversagen länger als 3 Monate (Abb. 1). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1805_Weblinks_s16_1.jpg" alt="" width="1419" height="2146" /> <h2>Meniskusnaht</h2> Unbestritten ist der Stellenwert der Meniskusnaht im Rahmen der erhaltenden Therapie traumatischer Läsionen. Es entwickelten sich unzählige Nahttechniken (&bdquo;inside-out“/&bdquo;outside-in“) und Nahtsysteme (&bdquo;all-inside“). Neben der Hauptindikation des basisnahen vertikalen Risses gewinnt die Versorgung der Meniskuswurzel, der Meniskusrampe, degenerativer Meniskusläsionen und radiärer Rissformen immer mehr an Bedeutung. So zeigten Ode et al., dass radiäre Risse, welche mehr als 75 % der Meniskustiefe betreffen, einem funktionellen Meniskusverlust gleichkommen und daher genäht werden sollten.14 Ein besseres biomechanisches Verständnis verlangt nach einer adäquaten Versorgung radiärer und horizontaler Risse. In einem Review von Kurzweil et al. aus dem Jahr 2014 wird von einer Erfolgsquote von 77,8 % berichtet,15 welche mit der einer &bdquo;herkömmlichen Meniskusnaht“ vergleichbar ist. Da diese Risse bis in die rot/rote Zone des Meniskus reichen, besteht ein hohes Heilungspotenzial.16 Bezüglich des Therapieerfolges gibt es zahlreiche Studien, welche jedoch aufgrund der inhomogenen Nahtindikationen und Studienziele nur schwierig zu vergleichen sind. Einerseits werden klinische Heilungsergebnisse von bis zu 90 % angegeben, andererseits werden verifizierte Heilungsraten zwischen 45 % und 89 % publiziert. In einer Review-Arbeit von Paxton et al. aus dem Jahr 2011 wird eine Gesamtheilungsrate von 61,7 % beschrieben.17 Weiters zeigte sich eine höhere Reoperationsrate im Falle einer Naht am medialen Meniskus. Die technisch anspruchsvolle Naht eines radiären Risses untersuchten Tsujii et al. und zeigten eine Heilungsrate von 61 % bei genähten Radiärrissen, wobei der Riss immer in die rot/rote Zone reichen musste, damit es zu einer Heilung kam.18 Auch wenn es doch eine nicht zu vernachlässigende Versagerquote bei Meniskusnähten gibt, ist ein Versuch der Naht aus chondroprotektiver Sicht immer gerechtfertigt. So zeigten Stein et al., welche Meniskusnaht und Meniskusteilresektion gegenüberstellten, dass sich nach knapp 9 Jahren Follow-up eine deutliche Arthrose in 19 % der Nahtgruppe und in 60 % der Teilresektionsgruppe nachweisen ließ.19 Unserer Erfahrung nach erhöht die simultane VKB-Plastik im Rahmen der Außen- und Innenmeniskusnaht die Heilungswahrscheinlichkeit enorm. Bei frühzeitiger Versorgung komplexer Außenmeniskusrisse in &bdquo;All-inside“-Technik beobachten wir sehr gute Heilungsergebnisse. Bei der Versorgung des Innenmeniskus sind wir aufgrund der höheren Revisionsraten dazu übergegangen, verschiedene Nahttechniken zu kombinieren. Die Meniskusnaht sollte keine Frage des Patientenalters sein. Steadman et al. zeigten, dass es keinen Unterschied im Langzeit-Outcome zwischen Patienten über und jenen unter dem 40. Lebensjahr gibt. Vorausgesetzt wird eine geringe degenerative Veränderung des Meniskus.20 Der erwähnte Trend zur Kombination verschiedenster Nahttechniken weg von der alleinigen &bdquo;All-inside“-Technik lässt sich in der Literatur wiederfinden.21 Um das doch eingeschränkte Heilungspotenzial des Meniskus zu verbessern, werden additiv z.B. Wachstumsfaktoren,22, 23 thrombozytenreiches Plasma (PRP)24, 25 und Fibringerinnsel26 in die Rissstellen eingebracht, um bessere Heilungsergebnisse zu erlangen. <h2>Wurzelläsion (&bdquo;root tear“)</h2> Definition Eine spezielle Form der Meniskusverletzung ist die Wurzelläsion des Innen- oder Außenmeniskus. Radiäre Rissformen mit Aufhebung der meniskotibialen Anheftung, besonders im Hinterhornbereich, führen zu einer veränderten Kniegelenkskinematik mit verfrühten degenerativen Veränderungen.27 Während die Beteiligung der posteromedialen Wurzel vor allem im degenerativen Verletzungskontext eine Rolle spielt, treten &bdquo;root tears“ des Außenmeniskus häufig während der akuten Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB) auf.28–31 Diagnostik/Klassifikation Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist das diagnostische Mittel der Wahl.32 Die Gruppe um Bruce Levy und Michael Stuart berichtete jedoch in ihrer aktuellen Arbeit über eine hohe Anzahl von nicht diagnostizierten Läsionen in der MRT.33 Es besteht derzeit kein Konsensus über eine allgemein gültige Klassifikation.34 Aufgrund der guten Anwendbarkeit empfehlen wir die Einteilung nach Forkel et al.31 Erste biomechanische Arbeiten zeigen die Wichtigkeit einer intakten posterolateralen Meniskuswurzel während Pivot-Shift-Belastungen bei ligamentärer Insuffizienz des VKB.35 Therapie Die Refixation der Meniskuswurzel kann über direkte Ankertechniken, additive &bdquo;Side-to-side“-Nähte oder über transtibiale Auszugsnähte erfolgen. Von manchen Autoren wird die Möglichkeit der Fixierung über den tibialen Bohrkanal bei VKB-Plastik beschrieben.28 Tipp Unserer Erfahrung nach ist eine möglichst anatomische Rekonstruktion über einen separaten tibialen Bohrkanal zu präferieren.36 Eigens dafür konzipierte Zielgeräte erleichtern die anatomische Refixierung am Wurzelursprung. Vor der Meniskusreparation ist eine Anlage des femoralen Tunnels für die spätere Kreuzbandplastik zielführend. Auf ein ausreichendes Debridement des Insertionsareals ist zu achten! Die Verwendung sogenannter Tapes zur verbesserten Kraftverteilung und Vergrößerung der Kontaktflächen am Footprint bei transtibialer Technik wird diskutiert.37 Auf möglichst physiologische Spannungsverhältnisse und ausreichend gewebefassende Nähte ist zu achten (Abb. 2). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1805_Weblinks_s16_2.jpg" alt="" width="1417" height="2389" /> <h2>&bdquo;Rampenläsion“ (&bdquo;ramp lesion“)</h2> Aufgrund der oft insuffizienten Diagnostik der sogenannten Rampenläsion durch die Standardarthroskopie des vorderen femorotibialen Gelenkkompartiments oder die MRT werden mediale meniskosynoviale Läsionen (MSL) oft auch als &bdquo;hidden lesions“ bezeichnet.38–40 Die besondere klinische Relevanz dieser Verletzungsentität ergibt sich aus neuen biomechanischen Studien, welche Rampenläsionen als eine mögliche Ursache für ein frühes Versagen nach VKB-Ersatzplastik zur Diskussion stellen.41–44 Definition und Klassifikation Es gibt keinen allgemeinen Konsensus über die Definition der Rampenläsion.45, 46 Zusammenfassend handelt es sich um eine Gewebsunterbrechung zwischen dem Innenmeniskushinterhorn (IMHH) und seiner meniskoligamentären Übergangszone.47 Auch die Klassifikation wird in der Literatur sehr uneinheitlich beschrieben.47, 48 Die Läsionen befinden sich zumeist in der gut durchbluteten Zone, sodass von einem guten Heilungspotenzial ausgegangen werden kann. Inwiefern die bekannten Einteilungen eine Hilfestellung für die therapeutische Entscheidungsfindung bieten, bleibt offen. Biomechanik In seiner aktuellen Arbeit unterscheidet DePhillipo zwischen meniskokapsulären (MKD) und meniskotibialen Defekten (MTD) in Verbindung mit VKB-Ruptur und VKB-Rekonstruktion. MKD und MTD erhöhten die anteriore tibiale Translation (ATT), die Innen- und Außenrotation sowie den Pivot-Shift bei VKB-Ruptur.44 Ahn et al. sowie die Gruppe um Andy Williams konnten in ihren biomechanischen Arbeiten zeigen, dass eine meniskosynoviale Verletzung des IMHH zu einer Verstärkung der ATT führt.41, 42 Diese Arbeiten bekräftigen die Indikation zur meniskosynovialen Versorgung. Bildgebung In der Literatur werden für die Diagnostik der Rampenläsionen häufig eine geringe Sensitivität und eine schwierige Detektion angegeben.38, 45 Im Gegensatz dazu zeigte die Gruppe um Fu und Musahl in ihrer rezenten Arbeit eine moderate bis hohe Sensitivität (53,9–84,6 % ) und ausgezeichnete Spezifität. Als Hinweise in der MRT werden Signalirregularitäten durch Flüssigkeit zwischen dem IMHH und der Gelenkskapsel sowie sekundär ein hyperintenses Signal im Bereich des posteromedialen Tibiaplateaus erwähnt.49 Hatayama et al. konnten keine Assoziation zwischen einer posteromedialen Knochenkontusion und einer Rampenverletzung finden (Abb. 3).50 Operative Diagnostik Nach diagnostischer Spiegelung über das anterolaterale Standardportal erfolgt die Exploration des posteromedialen Kompartiments. Hierzu wird das Arthroskop mit einer 30°-Optik über das anterolaterale Portal interkondylär unter dem hinteren Kreuzband durchgeführt (Gillquist-Manöver). Zur Verbesserung der Sichtverhältnisse kann eine 70°-Optik oder die Innenrotation des gebeugten Gelenkes nützlich sein.40 Eine vollständige Einsicht der Rampe nach medial ist zumeist nicht möglich. Eine zusätzliche Nadelpalpation über einen posteromedialen Zugang erhöht die Detektionsquote deutlich. Optional wird bei Verdacht oder bestätigter Läsion eine Visualisierung über das posteromediale Arbeitsportal durchgeführt.39 Operationsindikation und -technik Die Indikation zur meniskosynovialen Reparation ist nicht vollständig geklärt.45 Wichtige operative Schritte sind die genaue Visualisierung der Läsion – wenn nötig über das posteromediale Portal – und die Anfrischung der Verletzung. Meniskokapsuläre Verletzungen des IMHH werden über das posteromediale Arbeitsportal mittels eines gebogenen kanülierten Instrumentes (z.B. QuickPass Lasso®, Arthrex) adressiert. Des Weiteren können je nach Ausmaß der Verletzung &bdquo;All-inside“- und &bdquo;Outside-in“-Nähte notwendig sein. Erste klinische Ergebnisse bei Kontrollarthroskopien nach meniskosynovialem Repair zeigten eine Heilungsrate von bis zu 82 % .51 <h2>Meniskus-Scaffolds</h2> Erstmals publizierten Stone et al. 1992 einen Meniskus-Scaffold aus kopolymerem Kollagen.52 Die Idee war, eine platzhaltende, biodegradierbare Form für einwachsende, undifferenzierte Zellen einzusetzen. Derzeit stehen zwei verschiedene Scaffolds zur Verfügung: Kollagen-Scaffolds und Polyurethan-Scaffolds. Die publizierten Ergebnisse sind teils sehr unterschiedlich. Rodkey et al. beschrieben ein meniskusartiges MRT-Signal in lediglich 26,6 % von 311 Patienten nach 24 Monaten.53 Verdonk et al. konnten im Rahmen einer Multicenterstudie mit 47 Patienten eine komplette Einheilung in 97,7 % im Rahmen einer Rearthroskopie beobachten.54 Die klinischen Ergebnisse arbeiteten Grassi et al. 2014 in einer Metaanalyse auf und konnten hier gute klinische Ergebnisse und eine deutliche Schmerzreduktion bei einem Follow-up von bis zu 10 Jahren feststellen.55 Die Indikation für einen Scaffold ist der Zustand nach partieller Meniskektomie mit unikompartimentären Schmerzen ohne Achs- oder Bandproblematiken. Die derzeitige Entwicklung geht hin zu Seiden-Scaffolds56, &bdquo;Fiber-reinforced“ Scaffolds57 und dezellularisierten Rinder-Scaffolds25, welche sich jedoch noch in Versuchsstadien befinden. Zum Teil werden diese mit PRP, Wachstumsfaktoren23 oder Stammzellen58 besetzt. <h2>Allogener Meniskusersatz (Transplantat)</h2> Die allogene Meniskustransplantation (MAT) tritt bei fehlendem oder funktionell fehlendem (Unterbrechung der Ringstruktur) Meniskus zunehmend in den Fokus der Kniechirurgen. Das International Meniscus Reconstruction Experts Forum (IMREF) hat im Jahr 2015 ein Konsensuspapier herausgegeben, welches sich intensiv mit diesem Thema auseinandersetzt.59 Die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Operation stellen orthograde Achsen sowie bandstabile Verhältnisse im Kniegelenk dar. Eine vorhandene Chondropathie sollte ICRS(International Cartilage Repair Society)-Grad II nicht übersteigen, kleine lokale Knorpeldefekte sollten ebenso in der gleichen Sitzung oder schon davor mittels eines je nach Größe geeigneten Verfahrens (Mikrofrakturierung, autologe Chondrozyten-Transplantation, Mosaikplastik) saniert werden. Es gibt &bdquo;Mini-open“-Techniken mit einer Knochenbrücke am Meniskusallograft oder &bdquo;All-inside“-Techniken, wobei es auch hier eine Technik mit und eine ohne kleinen Knochenzylinder an den Wurzeln gibt.60 In einer 2015 veröffentlichten Metaanalyse von Rongen et al. wurde gezeigt, dass eine MAT im Tiermodell zwar den Kniegelenksknorpel nicht vor weiterem Schaden schützt, aber den Schadensumfang im Vergleich zu einem meniskektomierten Knie reduziert.61 Smith et al. zeigten in einem Review eine Versagerrate von 10,6 % und eine Komplikationsrate von 13,9 % bei einem Follow-up von knapp 5 Jahren.62 Diese Therapieoption stellt im gut ausgewählten Patientenkollektiv eine hervorragende Möglichkeit dar, osteoarthrotische Veränderungen zu verlangsamen, und bessert deutlich die klinischen Ergebnisse eines Kniegelenkes.61 Ob ein asymptomatisches Kniegelenk mit fehlendem oder funktionell fehlendem Meniskus eine Indikation zur MAT darstellt, ist derzeit noch umstritten.59 Die Meniskuschirurgie stellt immer höhere technische Ansprüche an den Chirurgen und es ist essenziell, eine gute Kenntnis der MRT-Diagnostik zu haben, um eine frühzeitige Intervention zu initiieren und damit die Einheilungschancen und letztendlich den Erhalt des Meniskus zu gewährleisten: &bdquo;Save the meniscus!“ <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Kim JG et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 2121-5 2 Hede A et al.: Int Orthop 1992; 16: 122-5 3 Hulet C et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 225-31 4 Hoser C et al.: J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 513-6 5 Johnson RJ et al.: J Bone Joint Surg Am 1974; 56: 719-29 6 Englund M, Lohmander LS: Arthritis Rheum 2004; 50: 2811-9 7 Chatain F et al.: Arthroscopy 2003; 19: 842-9 8 Beaufils P et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25: 335-46 9 Herrlin S et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15: 393-401 10 Herrlin S et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 358-64 11 Sihvonen R et al.: N Engl J Med 2013; 369: 2515-24 12 Katz JN et al.: N Engl J Med 2013; 368: 1675-84 13 Gauffin H et al.: Am J Sports Med 2017; 45: 2077-84 14 Ode GE et al.: Am J Sports Med 2012; 40: 1863-70 15 Kurzweil PR et al.: Arthroscopy 2014; 30: 1513-9 16 Brindle T et al.: J Athl Train 2001; 36: 160-9 17 Paxton ES et al.: Arthroscopy 2011; 27: 1275-88 18 Tsujii A et al.: J Orthop Sci 2018; 23: 122-6 19 Stein T et al.: Arthroskopie 2008; 21: 239-44 20 Steadman JR et al.: Am J Sports Med 2015; 43: 2222-7 21 Buckland DM et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 83-9 22 Zellner J et al.: Biomed Res Int 2014; 2014: 537686 23 Ionescu LC et al.: Acta Biomater 2012; 8: 3687-94 24 Kaminski R et al.: Biomed Res Int 2018; 2018: 9315815 25 Lee KI et al.: Acta Biomater 2018; 76: 126-34 26 Chahla J et al.: Arthrosc Tech 2017; 6: e2065-9 27 Bhatia S et al.: Am J Sports Med 2014; 42: 3016-30 28 Forkel P, Petersen W: Arch Orthop Trauma Surg 2012; 132: 387-91 29 Brody JM et al.: Radiology 2006; 239: 805-10 30 Feucht MJ et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 140-5 31 Forkel P et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 112-8 32 Kopf S et al.: Orthopade 2017; 46: 839-45 33 Krych AJ et al.: Orthop J Sports Med 2018; 6: 2325967118765722 34 LaPrade CM et al.: Am J Sports Med 2015; 43: 363-9 35 Shybut TB et al.: Am J Sports Med 2015; 43: 905-11 36 LaPrade CM et al.: Am J Sports Med 2015; 43: 912-20 37 Robinson JR et al.: Am J Sports Med 2018; 46: 924-32 38 Bollen SR: J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 222-3 39 Sonnery-Cottet B et al.: Am J Sports Med 2014; 42: 921-6 40 Hoffmann A et al.: Arthroskopie 2017; 30: 8 41 Stephen JM et al.: Am J Sports Med 2016; 44: 400-8 42 Ahn JH et al.: Am J Sports Med 2011; 39: 2187-93 43 Peltier A et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 2967-73 44 DePhillipo NN et al.: Am J Sports Med 2018; 6(10): 2422-3 45 Liu X et al.: Am J Sports Med 2011; 39: 832-7 46 Chahla J et al.: Orthop J Sports Med 2016; 4: 2325967116657815 47 Seil R et al.: Orthopade 2017; 46: 846-54 48 Thaunat M et al.: Arthrosc Tech 2016; 5: e871-5 49 Arner JW et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25: 3955-60 50 Hatayama K et al.: Arthroscopy 2018; 34: 1631-7 51 Ahn JH et al.: Arthroscopy 2004; 20: 936-45 52 Stone KR et al.: Am J Sports Med 1992; 20: 104-11 53 Rodkey WG et al.: Clin Orthop Relat Res 1999; (367 Suppl): S281-92 54 Verdonk R et al.: Am J Sports Med 2011; 39: 774-82 55 Grassi A et al.: Int Orthop 2014; 38: 1945-53 56 Warnecke D et al.: J Mech Behav Biomed Mater 2018; 86: 314-24 57 Patel JM et al.: Am J Sports Med 2018; 46: 1844-56 58 Koch M et al.: Stem Cells Int 2018; 2018: 8207071 59 Getgood A et al.: Am J Sports Med 2016; pii: 0363546516660064 60 Patil SS et al.: Indian J Orthop 2017; 51: 576-87 61 Rongen JJ et al.: Osteoarthritis Cartilage 2015; 23: 1242-53 62 Smith NA et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016; 24: 2923-35 </div>

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