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Der zervikothorakale Übergang – eine besondere Herausforderung

Orthopädie & Traumatologie
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<p class="article-intro">Der anatomische Aufbau im Bereich der Halswirbelsäule erlaubt einen hohen Grad an Mobilität und Flexibilität. Demgegenüber ist die Brustwirbelsäule im Brustkorb stabil verankert. Der Übergang von der mobilen Halswirbelsäule zur rigideren Brustwirbelsäule ist ähnlich dem thorakolumbalen Übergang stärkeren Belastungen ausgesetzt und wird bei Unfällen häufiger verletzt.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Zwei Drittel der Halswirbelverletzungen treten im Bereich der subaxialen Halswirbels&auml;ule (HWS) auf, der zervikothorakale &Uuml;bergang ist in ca. 40 % der F&auml;lle betroffen. Besonders bei Patienten mit Sch&auml;del- Hirn-Trauma und Thoraxtrauma sind assoziierte Verletzungen des zervikothorakalen &Uuml;bergangs h&auml;ufiger zu beobachten.<br /> Degenerative Ver&auml;nderungen f&uuml;hren zu einem Verlust an Elastizit&auml;t, Mobilit&auml;t und Flexibilit&auml;t. Besonders die Halswirbels&auml;ule verliert die F&auml;higkeit, externe Belastungen ad&auml;quat zu puffern und abzufedern. Speziell bei der ankylosierenden Spondylitis f&uuml;hren die Verluste der Kompensationsmechanismen zu schwerwiegenden Verletzungen des zervikothorakalen &Uuml;berganges. Die verminderte Knochenqualit&auml;t und die Osteoporose k&ouml;nnen diagnostisch Schwierigkeiten bereiten und operativ besonders hohe Anspr&uuml;che an die Implantate stellen (Fall 2).</p> <h2>Anatomische Besonderheiten</h2> <p>Die Region zwischen der Deckplatte C6 und der Bodenplatte Th2 wird als der zervikothorakale &Uuml;bergang bezeichnet. Anatomische Studien und computertomografische Messungen der Wirbel zeigen, dass die Massa lateralis von C6 und C7 gegen&uuml;ber der restlichen subaxialen HWS kleiner, die Lamina und der Dornfortsatz des C7 wesentlich st&auml;rker ausgepr&auml;gt sind. Der Spinalkanal ist in Relation zum Spinalkanalinhalt eng und der Reserveraum f&uuml;r das R&uuml;ckenmark ist entsprechend schmal. Die Brustwirbel Th1 und Th2 weisen einen kleineren Wirbelk&ouml;rper auf. Der transversale Pedikelwinkel ist im Vergleich zu den benachbarten Halswirbeln C6 und C7 kleiner und im Vergleich zu den restlichen Brustwirbeln st&auml;rker nach medial orientiert.</p> <h2>Diagnostik</h2> <p>Die Schultergelenke einerseits und die obere Thoraxapparatur andererseits verursachen bei der nativradiologischen Untersuchung &Uuml;berlagerungen der zervikothorakalen Wirbels&auml;ule. Durch die ungen&uuml;gende Darstellung k&ouml;nnen Verletzungen mangelhaft abgebildet und damit &uuml;bersehen werden (Fall 1, Abb. 1). In der &auml;lteren Literatur wird die Rate der &uuml;bersehenen und sp&auml;t diagnostizierten Verletzungen relativ hoch (5&ndash;20 % ) angegeben. Die Schichtbilddarstellung mittels Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) hat die fr&uuml;her h&auml;ufig angewendeten Schr&auml;g- und Schwimmeraufnahmen abgel&ouml;st und ist mittlerweile als Standardverfahren etabliert.<br /> Zur Beschreibung der Fraktur und Analyse der Verletzung wird &uuml;berwiegend die AO-Frakturklassifikation f&uuml;r die subaxiale HWS und die thorakolumbale Wirbels&auml;ule angewendet. Die Klassifikation f&uuml;r die subaxiale HWS erfasst die Morphologie der Verletzung und zus&auml;tzlich die Verletzung der Gelenksfacette. Weiters werden dabei der neurologische Status und die patientenspezifischen Modifikatoren wie folgt erfasst:</p> <h2>Morphologie der Verletzung<br /> (Typ A, B, C)</h2> <p><strong>Typ A</strong> beschreibt die Verletzungen der vorderen Elemente der Wirbels&auml;ule, die Subtypen A0&ndash;A4 erfassen die Frakturformen im Detail.<br /> Subtyp A0: Fraktur der Lamina/Proc. spinosus<br /> Subtyp A1: Impaktion des Wirbelk&ouml;rpers<br /> Subtyp A2: Spaltbildung des Wirbelk&ouml;rpers<br /> Subtyp A3: Bruch der Deckoder Bodenplatte mit Hinterwandbeteiligung<br /> Subtyp A4: kompletter Berstungsbruch des Wirbelk&ouml;rpers<br /><br /> <strong>Typ B</strong> beschreibt die Verletzungen der hinteren Elemente; die Subtypen B1&ndash;B3 erfassen die L&auml;sionsformen im Detail.<br /> Subtyp B1: haupts&auml;chlich oss&auml;re Verletzung der dorsalen Elemente<br /> Subtyp B2: haupts&auml;chlich ligament&auml;re Verletzung der dorsalen Elemente<br /> Subtyp B3: ventrale Dislokation durch die Bandscheibe bei Hyperextensionsverletzung<br /><br /> <strong>Typ C</strong> beschreibt die Verletzungen der vorderen und der hinteren Elemente mit Dislokation der Fraktur oder Separation der Wirbels&auml;ule.<br /><br /></p> <h2>Verletzung der Gelenksfacette (F1&ndash;F4)</h2> <p>Subtyp F1: nicht dislozierte Facettenfraktur (Fragmentgr&ouml;&szlig;e &lt;1cm, &lt;40 % der Massa lateralis)<br /> Subtyp F2: potenziell instabile Facettenfraktur (Fragmentgr&ouml;&szlig;e &gt;1cm, &gt;40 % der Massa lateralis)<br /> Subtyp F3: Fraktur des Pedikels und der Lamina (frei flottierende Massa lateralis)<br /> Subtyp F4: pathologische Subluxation oder verhakte Luxation der Gelenksfacette</p> <h2>Neurologischer Status</h2> <p>N0: neurologisch intakt<br /> N1: transiente neurologische Defizite (Remission innerhalb von 24 Stunden)<br /> N2: Radikulopathie<br /> N3: inkomplette Querschnittsl&auml;sion<br /> N4: komplette Querschnittsl&auml;sion<br /> NX: neurologischer Status unbekannt<br /> +: zunehmende Neurologie</p> <h2>Patientenspezifische Modifikatoren</h2> <p>M1: dorsale kapsuloligament&auml;re Verletzung ohne kn&ouml;cherne L&auml;sion<br /> M2: Herniation bzw. Protrusion des Discus intervertebralis<br /> M3: Versteifung durch metabolische Erkrankung (M. Bechterew, DISH, OPLL)<br /> M4: Verletzung der Arteria vertebralis<br /> Der kn&ouml;cherne Thorax spielt eine wesentliche Rolle f&uuml;r die Stabilit&auml;t der Brustwirbels&auml;ule. Rippenserienfrakturen und/oder Sternumfrakturen k&ouml;nnen wesentlich zur Instabilit&auml;t der Wirbelfraktur beitragen und m&uuml;ssen w&auml;hrend der Diagnostik beachtet werden.</p> <h2>Operationsindikation</h2> <p>Abh&auml;ngig von der Instabilit&auml;t der Verletzung und dem neurologischen Status des Patienten wird in der Literatur die Operationsindikation wie folgt definiert: Manifeste oder drohende neurologische Defizite, offene Verletzung und schwere Instabilit&auml;t der Fraktur werden als absolute Operationsindikation angesehen, wohingegen die Spinalkanalstenose ohne Neurologie, geringf&uuml;gig instabile Frakturen und eine kyphotische Knickbildung von 15&ndash;20&deg; als relative Operationsindikation betrachtet werden.</p> <h2>Zeitpunkt der operativen Versorgung</h2> <p>Aufgrund der anatomisch ung&uuml;nstigen Verh&auml;ltnisse zwischen Inhalt und Weite des Spinalkanals sind eine m&ouml;glichst fr&uuml;hzeitige Reposition und Dekompression des R&uuml;ckenmarks sowie Stabilisierung der Fraktur von wesentlicher Bedeutung. Retrospektive Analysen haben einen positiven Effekt der m&ouml;glichst fr&uuml;hen operativen Dekompression und Stabilisierung der Fraktur auf die Remission neurologischer Defizite gezeigt.</p> <h2>Operation ventral versus dorsal</h2> <p><strong>Ventraler Zugang</strong><br /> Der ventrale Zugang im Bereich der HWS wird aufgrund der geringeren Zugangsmorbidit&auml;t standardm&auml;&szlig;ig gew&auml;hlt. Die Stabilisierungsoperation des zervikothorakalen &Uuml;bergangs k&ouml;nnte jedoch bei kyphotischer Deformit&auml;t oder bei Patienten mit einem kurzen Hals &uuml;ber den ventralen Zugang nur limitiert m&ouml;glich sein. Die Zugangserweiterung mittels Sternotomie oder die Mobilisierung des Sternoklavikulargelenkes mit den angrenzenden Rippen ist mit einem h&ouml;heren Aufwand verbunden.<br /><br /> <strong>Dorsaler Zugang</strong><br /> Die anatomischen Strukturen k&ouml;nnen &uuml;ber den dorsalen Zugang &uuml;bersichtlich dargestellt werden. Die Massa-lateralis- Schraube wird zur Stabilisierung der unteren HWS standardm&auml;&szlig;ig angewendet. Sowohl die Massa lateralis als auch der Pedikel des C7 k&ouml;nnen schw&auml;cher angelegt sein und Insertionsschwierigkeiten der Schrauben verursachen. Die Lamina und der Dornfortsatz des C7 sind wesentlich konstanter und st&auml;rker angelegt und erm&ouml;glichen die interlamin&auml;re Platzierung der Schraube. In biomechanischen Tests haben die Interlaminarschrauben eine mit der Pedikelschraube vergleichbare Stabilit&auml;t gezeigt, sie besitzen aber eine h&ouml;here Stabilit&auml;t als die Massa-lateralis- Schrauben. Die Mobilisierung der paravertebralen Muskulatur beim dorsalen Zugang f&uuml;hrt zur partiellen Atrophie und zum partiellen Funktionsverlust der Muskulatur.<br /> In biomechanischen Tests haben die dorsalen Instrumentationen eine h&ouml;here Stabilit&auml;t als die ventrale Verplattung gezeigt. Bozkus et al. stellten eine h&ouml;here Stabilit&auml;t der dorsalen Instrumentation im Vergleich zur ventralen Verplattung fest, vor allem bei der lateralen Neigung und axialen Rotation. Die Kombination von ventraler Verplattung mit dorsaler Instrumentation zeigte erwartungsgem&auml;&szlig; die h&ouml;chste Stabilit&auml;t.</p> <h2>Diskussion und Schlussfolgerungen</h2> <p>Verletzungen der unteren HWS bilden zwei Drittel aller L&auml;sionen im Bereich der Halswirbels&auml;ule. Der zervikothorakale &Uuml;bergang ist in ca. 40 % der F&auml;lle betroffen. Die Wirbelk&ouml;rperfrakturen mit Spinalkanaleinengung durch Verlagerung von Knochenfragmenten und/oder Bandscheibenanteilen sowie schwere diskoligament&auml;re L&auml;sionen erfordern eine operative Versorgung zu einem fr&uuml;hestm&ouml;glichen Zeitpunkt.<br /> F&uuml;r die Wahl des operativen Zuganges sind Lokalisation und Instabilit&auml;t der Fraktur von entscheidender Bedeutung. Die Versorgung der Wirbelk&ouml;rperfrakturen mit dislozierten Knochenfragmenten in den Spinalkanal erfolgt &uuml;berwiegend &uuml;ber den ventralen Zugang.<br /> Die ligament&auml;re oder kn&ouml;cherne L&auml;sion der dorsalen Elemente kann zur massiven Instabilit&auml;t mit Subluxation bzw. Luxation der Facettengelenke f&uuml;hren. Der dorsale Zugang wird &uuml;berwiegend zur Dekompression bei Facettenfrakturen mit radikul&auml;rer Symptomatik oder vorbestehenden multisegmentalen Vertebrostenosen gew&auml;hlt.<br /> Die kombinierte ventrodorsale Versorgung wird bei verhakten Luxationen, komplexen diskoligament&auml;ren L&auml;sionen und Luxationsfrakturen, die nach ventraler oder dorsaler Stabilisierung eine persistierende Restinstabilit&auml;t zeigen, angewendet. Die verminderte Knochenqualit&auml;t bei Osteoporose ist in Bezug auf die Implantate eine gro&szlig;e Herausforderung. Eine langstreckige Stabilisierung oder eine kombinierte ventrodorsale Stabilisierung k&ouml;nnten im Einzelfall erforderlich sein (Fall 2, Abb. 2&ndash;6).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1802_Weblinks_s26_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="904" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1802_Weblinks_s26_abb2.jpg" alt="" width="1052" height="2186" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1802_Weblinks_s26_abb3.jpg" alt="" width="1052" height="587" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1802_Weblinks_s26_abb4.jpg" alt="" width="1417" height="644" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1802_Weblinks_s26_abb5_6.jpg" alt="" width="1051" height="1528" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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