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Behandlung polytraumatisierter Patienten – Gedanken und Fakten
<p class="article-intro">Die Versorgung schwerverletzter Menschen ist in den Aufgabenbereichen des Facharztes für Unfallchirurgie immer die schwierigste, aber damit auch die wertvollste Aufgabe gewesen. Wie im Editorial berichtet haben erhebliche Veränderungen im Umfeld der unfallchirurgischen und orthopädischen Facharztlandschaft stattgefunden. Diese werden möglicherweise auch Auswirkungen auf diese so sensible Aufgabe im Bereich der unfallchirurgischen Versorgung haben.</p>
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<p class="article-content"><h2>Zusammenführung der Fächer Unfallchirurgie und Orthopädie</h2> <p>Bei bereits realisierten und noch weiter geplanten Maßnahmen bleibt abzuwarten, was sie letztlich für die Versorgung von Polytraumen in Österreich bedeuten werden. Qualität im Management der ersten Stunde war nicht so sehr durch unbegrenzte Möglichkeiten in der Ausstattung der Versorgungseinheiten oder eine breite Verfügbarkeit an Konsiliarärzten gewährleistet, sondern die Qualität der fachärztlichen Kompetenz im Schockraum oder Notfall-OP war entscheidend. Diese wiederum war an ideale Voraussetzungen in der Ausbildung gekoppelt und wird dies auch weiter sein. Ich denke, dass Ausbildungsqualität in der Behandlung von Schwerverletzten nur durch von Beginn an mögliche kontinuierliche Präsenz der Auszubildenden im Schockraum und im Notfall-OP gesichert werden kann. Wesentliche Aspekte können nicht im „Hörsaal“ vermittelt werden („learning by doing“). Es erwachsen aus der Zusammenlegung der Fächer noch nicht abzusehende Konsequenzen eben auch auf dem Ausbildungssektor und es wird sich erst zeigen, ob die theoretische Ausbildungsordnung zur Erlangung des neuen Facharztes einen mit der Vergangenheit vergleichbaren qualitativen Standard erreichen kann. <br />Bedenkt man die Arbeitsplatzverhältnisse und die Entwicklung im Gesundheitswesen per se, so bin ich mir nicht sicher, ob personelle Notwendigkeiten und fachliche Qualifizierung in Zukunft gesichert sind, speziell im Bereich der Versorgung von polytraumatisierten Patienten. Es bleibt auch abzuwarten, ob und wie viele junge Kollegen sich nach Ende der Facharztausbildung für eine zusätzliche Qualifizierung im Schwerverletztenmanagement entscheiden werden, wie viele Kollegen dann noch tatsächlich an dieser „Front“ arbeiten werden wollen. <br />Begutachtet man generell die Inhalte der Ausbildung zum Sonderfach Orthopädie und Traumatologie, so stellt sich auch die Frage, welche Ausbildungsstätten all diese Inhalte im Detail und Umfang auch tatsächlich anbieten können. Die Problematik hinsichtlich der Ausbildung und der zukünftigen Versorgung des Schädelhirntraumas (SHT) beschreiben Anna Antoni und Johannes Leitgeb in ihrem Beitrag (siehe Seite 32). Hier sei noch angemerkt, dass Wissens- und Erfahrungsvermittlung für abdominelle Verletzungen in den Ausbildungsinhalten als angeführter Teilaspekt nun gänzlich fehlen.<br />Die avisierte (ausschließlich?) konsiliarchirurgische Tätigkeit im Notfall ist aber selbst auch an den – immer als Lösung für die Zukunft genannten – Zentren infrage zu stellen, denn es ist nicht mehr gesichert, dass Fachärzte anderer chirurgischer Fächer jederzeit und sofort zur Verfügung stehen. Reduktionen der Journaldienste und teilweise realisierte Rufbereitschaften sind hier ursächlich. Es wird also meiner Meinung nach auch zukünftig an der Fähigkeit des patientenübernehmenden Facharztes im Schockraum liegen, ob bei einer massiven intraabdominellen Blutung oder einer parenchymgefährdenden Raumforderung im Schädel akut beantwortet werden kann, ob der betreffende Patient vor bleibenden Schäden bewahrt oder überhaupt am Leben erhalten werden kann.<br />Zusammenführende Literaturdurchforstung hat eine Letalität bei Polytraumatisierten von 45 % innerhalb der ersten 60 Minuten ergeben. Im Zeitraum der ersten 4 Stunden versterben 34 % der Patienten. Der Zeitfaktor ist also nach wie vor ein enorm wichtiger Parameter, folglich auch eine möglichst geringe Transportzeit, ebenso wie eine adäquate Erstversorgung durch den Notarzt am Berufungsort. Auffallend gering sind die Angaben zu Todesfällen später als eine Woche nach Trauma (20 % ), Patienten betreffend, die an Sepsis oder Mono- oder Multiorganversagen gestorben sind.</p> <p>Anmerkung: Die oft fehlende definitive Abklärung der eigentlichen Todesursache bei nicht durchgeführter Autopsie lässt eine repräsentative Beurteilung letaler Ausgänge mitunter nicht zu; andererseits bringen realisierte Nachforschungen oft überraschende Details und definitiven Aufschluss über die eigentlich das Ableben verursachende Verletzung – Informationen, welche für zukünftige Aufgaben von großem Vorteil sein könnten.</p> <h2>Was betont werden muss</h2> <p>Initiale chirurgische Therapie bei polytraumatisierten Patienten ist Lebenserhalt, ist Chirurgie der ersten Minuten, keine definitive Ausbehandlung spezieller Verletzungen. Aus den Daten der Klinik lässt sich erheben, welche akutoperativen Maßnahmen regelmäßig notwendig werden. Und das sind im Prinzip nach wie vor neben den frakturstabilisierenden Maßnahmen, wenige weitere Eingriffe: Entlastungstrepanation, Thoraxdrainage (evtl. Thorakotomie) und Notfall-Laparotomie (Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1703_Weblinks_s39.jpg" alt="" width="1418" height="691" /></p> <h2>Abdominelle Verletzungen</h2> <p>Milzerhalt oder Milzexstirpation bei Ruptur des Organs sind regelmäßig Grund für eine Notfall-Laparotomie. Versorgung von Dünndarmläsionen, Läsionen im Bereich des Kolons, Blutstillung bei Leberlazerationen sowie die Versorgung von Verletzungen der Mesenterialgefäße sind in der Reihenfolge der Aufzählung weitere Indikationen. Es sei angemerkt, dass abdominelle Verletzungen im Rahmen eines Polytraumas nur in etwa 25–30 % eine operative Intervention notwendig machen. Vor allem sind die meisten Leberverletzungen konservativ zu managen. Wichtig ist aber in diesem Zusammenhang eine strikt geführte Observanz des Abdomens während der gesamten Erstversorgungsphase, da recht oft dann doch – noch in der Akutphase – eine operative abdominelle Intervention notwendig wird.</p> <h2>Verletzungen des Beckenringes</h2> <p>Immer mehr in den Fokus rücken Verletzungen des Beckens, wobei die Behebung von Instabilitäten – auf individuell angepasste Weise – im Vordergrund steht. Externe Kompression wirkt in vielen Fällen kreislaufstabilisierend, regelmäßig müssen jedoch intrapelvine Blutungen additiv im Sinne eines „Packings“ versorgt werden (Abb. 2a). Ebenfalls recht frequent sind Rupturen der Harnblase oder der Harnröhre zu versorgen; Maßnahmen sind Abdichten des Organs und Schienung der Harnröhre in Kombination mit einem suprapubischen Ableitungssystem (Abb. 2b).<br />In der Literatur wird zunehmend eine operativ-osteosynthetische Frühversorgung (innerhalb der ersten 48 Stunden) angesprochen, leider sind die hierzu aufgefundenen Publikationen nicht geeignet, diese Empfehlung auch wirklich zu geben. In unserer Krankenklientel waren die allermeisten Patienten mit einer dislozierenden Beckenverletzung nicht in einer Verfassung, die eine solche Frühversorgung ermöglicht hätte. Einzig Stabilisierungen des vorderen Beckenringes bei anders bedingtem ventralem Zugang oder im Anschluss an eine Laparotomie finden sich regelmäßig.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1703_Weblinks_s39_2.jpg" alt="" width="1418" height="739" /></p> <h2>Wirbelsäule</h2> <p>Eine Verletzung der Wirbelsäule als Teil einer Polytraumatisierung findet sich bei etwa 20–30 % der Patienten (11 % mit einem AIS von 3–6, 1,3 % letale Verletzungen), wobei nur im Einzelfall eine sofortige Intervention im Sinne einer Stabilisierung mit Dekompression des Rückenmarks nötig ist.</p> <h2>Diagnostik</h2> <p>Was die Diagnostik betrifft, ist in der Literatur einheitlich festgelegt, dass eine initial durchgeführte computertomografische Abklärung als Standard angesehen wird. Diese radiologische Abklärung mit sofortiger Befundung, gemeinsam mit einem FA für Radiologie, beinhaltet die Untersuchung des Schädels, der Halsregion mit HWS, Thorax und Abdomen, Wirbelsäule und Becken. Bei Bedarf sind die Untersuchungen durch CT-Angiografien zu ergänzen, beispielsweise bei Verdacht auf Läsion/Verschluss einer A. vertebralis bei Schädelbasisverletzungen oder HWS-Traumen(!), bei massivem Blutverlust im Beckenbereich zur Auffindung von Blutungsquellen, evtl. mit konsekutiver radiologischer Intervention, und selbstverständlich auch für die Diagnostik der Strombahnen der Extremitäten bei vorhandenen Ischämiezeichen.</p> <h2>Definition</h2> <p>Nach wie vor führt in der Literatur eine sehr uneinheitliche Definition der Schwerverletzten zu Inkongruenzen in statistischen Auswertungen. Sowohl die Schwere des vorliegenden Verletzungsmusters als auch die Interpretation des Therapieverlaufs und des klinischen Ergebnisses werden durch die sehr unterschiedlichen Bewertungsparameter verzerrt. Eine Vielzahl an literaturzusammenfassenden Rückschauen der letzten Jahre beklagt diese Uneinheitlichkeit und fordert dringlich Verbesserungen. Einen letzten Anlauf zu einer einheitlichen und sinnvollen Definition haben die Kollegen Pape et al mit einem Konsensuspapier gestartet und mit der „Berliner Definition“ eine sehr konstruktive Grundlage vorgelegt. Hier gilt der Aufruf, diese Definition zumindest europaweit – besser wäre global – anzunehmen und anzuwenden. Auch stellt sich die Frage, welche Patienten in die Datenerfassung aufgenommen werden. Werden alle Schwerverletzten berücksichtigt, also auch jene, die vor Ort versterben, oder nur jene, welche lebend eine Versorgungseinheit erreichen? Oder aber erfasst man, wie in manchen Zusammenstellungen realisiert, nur die Patienten, die eine Erstbehandlungsphase überleben? Der Stellenwert des Polytraumas wird an statistischen Daten gemessen, Einheitlichkeit ist hier dringlich gefordert. Insgesamt verunglückten im Jahr 2014 in Österreich rund 850 000 Menschen bei Unfällen, dies entspricht einer Zunahme um 46 % seit 2002 (Kuratorium für Verkehrssicherheit, European Injury Database).</p> <h2>Das Polytrauma hat „überlebt“ – es ist nur älter (und kränker)</h2> <p>Statistisch auffällig ist die deutliche Etablierung der geriatrischen Krankenklientel im Zusammenhang mit diesem Thema. Erschreckend stark gestiegen ist in den letzten 10 Jahren die Zahl der über 70-jährigen Patienten, die eine solche Verletzungskombination aufweisen. Alte Patienten sind die am raschesten wachsende Gruppe an Polytraumatisierten: Laut Daten des DGU-Traumaregisters ist das durchschnittliche Lebensalter der Polytraumapatienten in den letzten 15 Jahren von 37 auf nahezu 49 Jahre angestiegen. Dies stimmt auch für die weitere Zukunft nachdenklich, führt man sich die Entwicklung der Alterspyramide vor Augen: eine Entwicklung, die eigentlich auf allen Sektoren der medizinischen Versorgung und Pflege alarmgebend sein sollte.<br />Aufgrund von Komorbiditäten und Gebrechlichkeit weisen ältere Patienten eine erhöhte Mortalität in der Akutphase sowie ein erhöhtes Risiko für das Erleiden schwerwiegender Komplikationen wie Pneumonie, ARDS, Sepsis oder Multiorganversagen auf.<br />Von 337 Patienten, die zwischen 2012 und 2015 an der Universitätsklinik für Unfallchirurgie aufgrund einer Polytraumatisierung oder eines schweren SHT versorgt wurden, waren 186 Patienten jünger als 50 Jahre (55 % ), 151 Patienten waren älter als 50 (45 % ). In der Gruppe der Patienten über 50 hatten 110 Patienten (73 % ) relevante vorbekannte Erkrankungen, aber auch 80 Patienten (43 % ) der jüngeren wiesen solche auf. Es findet sich generell ein Anstieg der Erkrankungen des kardiovaskulären Systems (11 % vs. 67 % ), des neurologischen Formenkreises (14 % vs. 21 % ) sowie der onkologischen Erkrankungen (0,01 % vs. 0,1 % ).<br />Neben den per se zu erwartenden schlechteren Therapieerfolgsaussichten bei betagten Menschen, auch bedingt durch beispielsweise breit angewendete blutgerinnungshemmende Therapien, Komorbiditäten und reduzierte Abwehrkraft, kommt allgemein eine geringere Widerstandskraft gegenüber Verletzung und konsekutiver Sekundärproblematik hinzu.<br />Überdies ist festzustellen, dass der prozentuelle Anteil eines SHT in dieser Patientengruppe noch deutlich höher liegt als bei jüngeren Polytraumatisierten (70 % versus 48 % bei unserer Krankenklientel). Generell gilt, dass alte Schwerstverletzte eine höhere Rate an ernsten Komplikationen erleiden, auch wenn die Schwere der Einzelverletzungen nicht hoch ist.<br />Ich bin nicht der Meinung, dass zum jetzigen Zeitpunkt speziell neue Richtlinien für eine polytraumatisierte geriatrische Patientenklientel notwendig sind, aber eine besondere Zuwendung bzw. Aufmerksamkeit und die Beachtung oft deutlich anderer notwendiger Behandlungsvoraussetzungen sind Pflicht. Regelmäßig werden ältere Patienten fälschlicherweise als nicht polytraumatisiert eingestuft und daher nicht entsprechend avisiert und zeitverzögert behandelt. <br />Die Erkenntnisfindung über diese „gewachsene“ Aufgabe des Polytraumas im höheren Alter leidet in der Literatur ebenfalls unter uneinheitlich festgelegter Definition und nicht konklusiver Krankenpopulation. Wissenschaftliche Erkenntnisse und Schlussfolgerungen sind an exakte einheitliche Definitionen und vergleichbare Ein- und Ausschlusskriterien gebunden. Nur streng klassifizierte Dokumentation kann Einzelparameter aussagekräftiger werden lassen (u.a. Komorbiditäten, laufende medikamentöse Therapien, Knochenqualität). Dies ist absolut eine Aufgabe für die nächste Zukunft!</p> <h2>Forschung</h2> <p>Das Hauptaugenmerk der wissenschaftlichen Forschung im Bereich Polytrauma liegt seit einigen Jahren auf der Identifikation und Validierung geeigneter Biomarker. Solche biologischen Merkmale, die objektiv gemessen werden können und auf biologische oder krankhafte Prozesse im Körper hinweisen können, finden sich bei Schwerverletzten etwa als Nachweisindikatoren für ein SHT oder eine parenchymale Schädigung des Lungengewebes (z.B. Quantifizierung pulmonaler Kontusionen). Auch für die Reevaluierung der Prognose als Prädiktor für Komplikationen wie Sepsis, ARDS, Pneumonie und akutes Nierenversagen sowie für die Evaluierung der Therapieeffizienz werden Biomarker zunehmend genutzt. Andere aktuelle wissenschaftliche Datenerhebungen beschäftigen sich meist in Form von retrospektiven Studien und Reviews mit der Analyse der klinischen Ergebnisse bezüglich spezifischer Verletzungsarten bzw. Verletzungskombinationen.</p> <h2>Schlussbemerkung</h2> <p>Das Argument eines eventuellen Bedarfsrückganges im Bereich der Versorgung von Schwerverletzten, gestützt auf die Errungenschaften im Bereich der Verkehrssicherheit und durch Effizienz der Unfallprävention im Arbeitsplatzbereich, wird durch Ereignisse wie 9/11 oder durch schreckliche Vorfälle in Europa in den letzten Jahren (mit einer Vielzahl an Schwerstverletzten „on time“) extrem geschwächt. Die politische und gesellschaftliche Entwicklung ist eher Anlass, für mehr Kapazität und Vorhalt zu sorgen als womöglich Schwerstverletztenversorgung in Österreich zu einem Randproblem zu verniedlichen. Diese teuren und aufwendigen Patientenfälle sind jedoch von den Kostenträgern nicht gerne gesehen und werden auch sehr gerne in andere „Bereiche“ verschoben. Auch sind es Patienten, die in der Öffentlichkeit als eigene Patientengruppe nicht vertreten sind und deren Schicksal im Allgemeinen nicht ausreichend kritisch wahrgenommen wird. Es wäre meiner Meinung nach jedenfalls fatal, in der heutigen Zeit, bei eingetretenen gesellschaftlichen Veränderungen und anstehenden bedrohlichen Szenarien, der Effizienz und der Qualität auf dem Sektor Polytraumamanagement nicht ausreichend Stellenwert zu geben.</p></p>
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