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Attitude face à une infection après fixation pour fracture
<p class="article-intro">Les infections après fixation pour fracture sont une complication redoutée pouvant entraîner une perte de fonction voire une amputation si elles ne bénéficient pas d’une prise en charge spécifique, avec une démarche diagnostique et thérapeutique dédiée.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>L’infection après fixation pour une fracture est une complication redoutée en chirurgie traumatologique, à prendre en charge précocement.</li> <li>Une définition claire existe maintenant, permettant de poser le diagnostic.</li> <li>La prise en charge est basée sur une réflexion unique, indépendante de celle des prothèses.</li> <li>Le traitement bien codifié permet un bon espoir de guérison.</li> </ul> </div> <h2>Définition</h2> <p>Cela peut paraître étrange mais il a fallu attendre le consensus de 2018 menée par AO pour fixer une définition internationale de l’infection après fixation pour fracture.<sup>1</sup> Il existe des critères objectifs qui permettent immédiatement la confirmation du diagnostic comme la présence d’une fistule ou d’un trajet jusqu’à l’implant (Fig. 1), d’un écoulement purulent ou la présence de germes confirmée à l’histopathologie (sur minimum deux prélèvements peropératoires bien réalisés, soit deux échantillons distincts pris en profondeur avec des instruments stériles et propres pour chaque prélèvement). <br />En l’absence de ces critères absolus, d’autres dits subjectifs nous orientent vers ce diagnostic. Sur le plan clinique, nous pouvons retrouver une douleur en constante augmentation et indépendante de l’activité mécanique, une rougeur, chaleur et tuméfaction, soit les quatre signes cardinaux: dolor, rubor, calor, tumor. La présence de fièvre, d’un écoulement persistant de la plaie chirurgicale au-delà de la limite normale ou un nouvel épanchement articulaire à proximité du matériel d’ostéosynthèse pénétrant l’articulation, comme pour un clou de tibia ou clou rétrograde du fémur dans l’articulation du genou, sont également des signes en faveur d’une infection. Des modifications des paramètres inflammatoires sanguins seront également présentes comme une élévation des globules blancs et de la CRP (C-reactive protein). <br />Les radiographies fournissent des indications en faveur d’une infection comme une lyse osseuse autour de l’implant, une pseudarthrose, un séquestre ou une réaction périostée. Le scanner ou tomodensitométrie est l’examen de choix après la radiographie car il nous permet d’analyser la structure osseuse plus précisément que l’IRM en nous fournissant des informations sur la consolidation osseuse, la présence de séquestre osseux ou de pseudarthrose mais aussi sur l’intégrité de l’implant. La tomographie par émission de positron (TEP) ou la scintigraphie n’ont pas leur place dans des situations cliniques dont l’évolution ne dépasse pas un an.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1903_Weblinks_lo_ortho_1903_s20_fig1.jpg" alt="" width="350" height="314" /></p> <h2>Épidémiologie</h2> <p>La fréquence des infections après fixation pour fracture est certainement sous-évaluée car elle a longtemps manqué de définition et de prises en charge codifiées. Elles peuvent représenter jusqu’à 30 % dans les cas de fractures ouvertes, contrairement aux fractures fermées qui sont de l’ordre de 1 à 2 %.<sup>2</sup> Cette différence s’explique par une contamination directe de la plaie par des germes retrouvés sur le lieu du traumatisme ainsi que des dégâts tissulaires compromettant la couverture osseuse. Malgré une prise en charge chirurgicale par lavage, débridement et parage, une faible quantité de germes, à partir de 100 à 1000 bactéries, peuvent suffire à entraîner une infection.<sup>2</sup> Les bactéries s’organisent par la suite en formant un biofilm qui leur permet de se défendre contre les substances antibactériennes endogènes comme les globules blancs et exogènes comme les antibiotiques. La contamination peut également se faire par des germes acquis en milieu hospitalier favorisés par des complications entraînant une mauvaise cicatrisation comme le syndrome des loges, ou par une dissémination hématogène, même si cette situation se présente beaucoup moins fréquemment.</p> <h2>L’importance de la microbiologie!</h2> <p>Un prélèvement positif durant une opération reste un critère subjectif, seul le critère d’histopathologie permet d’affirmer l’infection (> 5 granulocytes par champ à un grossissement de 400 fois).<sup>3</sup> C’est la multiplication des résultats positifs bien réalisés, c’est-à-dire avec des instruments stériles et propres pour chaque échantillon et transférés directement dans un contenant stérile, qui permettra d’affirmer le diagnostic, raison pour laquelle un nombre élevé et impair de prélèvements doit être réalisé afin d’éviter de se retrouver dans une mauvaise configuration pour conclure. <br />La sonication a l’avantage de libérer les bactéries de l’implant les rendant disponibles pour la culture. Elle peut se réaliser sur une partie du matériel d’ostéosynthèse, comme une vis changée lors de l’intervention, permettant de conserver l’ostéosynthèse in situ. Dans les cas d’infections retardées ou chroniques, l’utilisation de la sonication permet de mettre en évidence des germes malgré l’antibiothérapie préalablement administrée. L’apport de la microbiologie ne s’arrête pas à la seule détermination du germe mais permettra également la réalisation d’un antibiogramme, donnant la sensibilité ou la résistance de la bactérie à tel ou tel antibiotique.</p> <h2>Classification</h2> <p>Le temps écoulé entre l’ostéosynthèse et l’apparition des symptômes a son importance.<sup>4</sup> Nous parlerons d’une infection aiguë moins de deux semaines après l’ostéosynthèse, retardée entre deux semaines et deux mois (dix semaines), et tardive après ces délais.<br /> Cette classification est établie en fonction de la présence du biofilm qui n’est pas encore mature et complet avant deux semaines, permettant un traitement avec rétention d’implant. Une infection aiguë nous oriente aussi vers le type de germes, car une infection très précoce est due à des germes dits virulents comme le Staphylococcus aureus ou bacille gram négatif.<br /> Après deux semaines, les germes retrouvés sont moins virulents, comme par exemple le Staphylococcus epidermidis ou Cutibacterium acnes, avec comme conséquence un biofilm plus mature, laissant peu de chance à la rétention d’implant. On peut également retrouver le Staphylococcus epidermidis pour les infections tardives, avec un tableau de pseudarthrose ou d’ostéomyélite avec séquestres.</p> <h2>Traitement</h2> <p>Si l’objectif final reste dans tous les cas l’éradication de l’infection, la consolidation osseuse est primordiale dans l’infection après fixation pour fracture car contrairement aux prothèses, le matériel d’ostéosynthèse a un but provisoire d’aide à la guérison de la fracture et pourra être retiré par la suite. À son opposé, celle de la prothèse ne peut pas disparaître sans perte de la fonction motrice.<sup>5</sup> L’objectif est de diminuer le risque d’ostéomyélite qui peut avoisiner les 20 % dans ces situations.<br /> Dès que l’infection est confirmée, la question sera de savoir si la fracture est consolidée. Dans ce cas, le matériel peut être retiré accompagné d’un débridement et lavage adéquat puis d’une antibiothérapie sur six semaines.<br /> En cas de non consolidation, la question de la durée du processus de l’infection, comme expliqué précédemment, nous permet de raisonner sur la stratégie thérapeutique.<br /> En cas d’infection aiguë, le biofilm est encore immature et permet de garder le matériel d’ostéosynthèse. Un débridement, parage, lavage et une antibiothérapie nous donnent l’espoir de guérison de l’infection.<br /> En cas d’instabilité de l’implant, de mauvaise couverture cutanée ou d’une réduction insatisfaisante, le matériel doit être retiré et la fracture fixée temporairement par un système interne ou externe provisoire. Un nouveau système de fixation définitif sera nécessaire par la suite.<br /> En cas d’infection retardée ou tardive, l’option d’un changement en un ou deux temps se base sur la facilité de traiter le germe retrouvé et la qualité des tissus mous. Si ces critères ne sont pas réunis, un changement en deux temps s’impose, avec un retrait du matériel et une mise en place d’un fixateur externe avant une réimplantation.<br /> L’antibiothérapie initiale par la co-amoxicilline 2,2gr x 3 par jour est l’antibiotique empirique à large spectre recommandé. La dose sera adaptée en cas d’insuffisance rénale, puis modifiée selon les résultats de l’antibiogramme. Le choix sera bien entendu orienté en fonction de l’agent pathogène et de son profil de résistance. Si l’implant est maintenu en place, un traitement par antibiotique contre le biofilm est requis par rifampicine pour les staphylocoques et ciprofloxacine pour les grams négatifs. La rifampicine doit toujours être associée avec un autre antibiotique pour éviter les résistances, et introduite dès l’obtention d’une plaie chirurgicale sèche. Dans certaines situations où l’infection se situe dans les endroits où l’apport sanguin est faible, les antibiotiques locaux permettent d’apporter des concentrations élevées d’antibiotiques.</p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1903_Weblinks_lo_ortho_1903_s21_fig2.jpg" alt="" width="2151" height="1935" /></p> <p> </p> <div id="fazit"> <h2>En résumé</h2> <p>L’infection après ostéosynthèse pour fracture est une complication redoutée en chirurgie traumatologique. L’objectif primaire est de soigner la fracture tout en éradiquant ou maîtrisant l’infection. Un traitement définitif de l’infection n’est pas toujours la priorité. L’importance des tissus mous et de la préservation de la fonction est primordiale pour un bon résultat à long terme. Un traitement suppressif peut être utilisé provisoirement, mais le matériel doit être retiré dés consolidation pour éviter un risque d’ostéomyélite.</p> </div></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Metsemakers WJ et al.: Fracture-related infection: a consensus on definition from an international expert group. Injury 2018; 49: 505-51 <strong>2</strong> Trampuz A, Zimmerli W: Diagnosis and treatment of infections associated withfracture- fixation devices. Injury 2006; 37: 59-66 <strong>3</strong> Ochsner PE, Hailemariam S: Histology of osteosynthesis associated bone infection. Injury 2006; 37(Suppl 2): S49-58 <strong>4</strong> Willenegger H, Roth B: Treatment tactics and late results in early infection following osteosynthesis. Unfallchirurg 1986; 12: 241-6 <strong>5</strong> Steinmetz S et al.: Infection after fracture fixation. EFORT Open Rev 2019; 4: 468-75</p>
</div>
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