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Arthroskopische OSG-Fusion – bis zu welcher Deformität?
<p class="article-intro">Die arthroskopische Fusion des oberen Sprunggelenkes führt im Kurzzeitverlauf zu tendenziell besseren und im Langzeitverlauf zu identisch guten Ergebnissen im Vergleich zur offenen Fusion. Während eine Verkippung des Talus in einer sonst intakten Malleolengabel problemlos arthroskopisch angegangen werden kann, sollte bei höhergradigen Deformitäten der distalen Tibiagelenksfläche die offene Fusion erfolgen. Partielle Talusnekrosen können arthroskopisch fusioniert werden, solange genügend vitaler Knochenstock vorhanden ist, um eine stabile Verankerung der perkutan eingebrachten Schrauben zu erlauben.</p>
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<p class="article-content"><p>Die endgradige Arthrose des oberen Sprunggelenkes (OSG) betrifft häufig junge Patienten und verursacht relevante Schmerzen und Funktionseinschränkungen.<sup>1</sup> Sowohl die offene wie auch die arthroskopische Fusion führen zu Schmerzreduktion und verbesserter Funktion. Die Hauptvorteile der arthroskopischen Fusion liegen in der verkürzten postoperativen Hospitalisation und in besseren klinischen Ergebnissen im kurzfristigen postoperativen Verlauf. Diese besseren Ergebnisse in der frühen postoperativen Phase werden der verringerten Weichteildissektion zugeschrieben.<sup>2–4</sup><br /> Ob eine OSG-Fusion arthroskopisch durchführbar ist, entscheidet vorwiegend eine eventuelle präoperative Deformität. Dabei gelten vor allem Deformitäten in koronarer Ebene als relative Kontraindikation. In der Zwischenzeit haben aber mehrere Studien gute Ergebnisse auch bei Vorliegen relevanter präoperativer Deformitäten gezeigt.<sup>2–4</sup> Es sind jedoch weiterhin wenige Daten darüber verfügbar, bis zu welcher Deformität eine arthroskopische OSG-Fusion gute Ergebnisse liefert. Daneben haben oben erwähnte Studien die koronare Deformität lediglich über den tibiotalaren Winkel beschrieben, welcher allein gestellt keine suffiziente Information über den Ursprung der Deformität gibt.<br /> In einer retrospektiven Analyse von 97 isolierten OSG-Fusionen haben wir den Einfluss der präoperativen Deformität auf die Ergebnisse nach arthroskopischer OSG-Fusion untersucht. Von den 97 Fusionen wurden 62 arthroskopisch und 35 offen durchgeführt. Wir haben dabei unter anderem Wert auf eine genauere Analyse der präoperativen Deformität gelegt.<sup>5</sup><br /> Die klinischen Ergebnisse waren dabei ähnlich denen in vorangegangenen Studien. Beide Gruppen zeigten eine signifikante Besserung des klinischen Befundes, gemessen mit einer modifizierten Ankle Osteoarthritis Scale (AOS) nach jeweils 6, 12, 24 Monaten und beim letzten Follow-up, welches im Mittel nach 4,1 bzw. 4,5 Jahren erfolgte (Abb. 1). Dabei zeigte die arthroskopische Gruppe eine schnelle Besserung im AOS-Score, welcher nach 6 und 12 Monaten bereits identisch mit dem letzten Follow-up dieser Gruppe war. Die offene Gruppe zeigte eine langsamere Besserung, kam beim letzten Follow-up jedoch auf dieselben Ergebnisse wie die arthroskopische Gruppe. Die Reoperationsrate unterschied sich nicht zwischen den Gruppen und radiologisch zeigten beide Gruppen ebenfalls identische Ergebnisse bezüglich des koronaren und sagittalen Alignments.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1701_Weblinks_lo_ortho_1701_s47_abb1.jpg" alt="" width="1459" height="1333" /></p> <h2>Deformitäten der distalen Tibiagelenksfläche</h2> <p>In den bisherigen Studien wurde die koronare Deformität ausschliesslich über den tibiotalaren Winkel bestimmt (Abb 2a), den Winkel zwischen der Tibiaachse und der Talusoberfläche.<sup>2–4, 6</sup> Ein hoher tibiotalarer Winkel kann einerseits durch eine Verkippung des Talus in einer ansonsten intakten Malleolengabel verursacht sein oder aber durch eine Deformität der tibialen Gelenksfläche. Während im ersten Fall der Talus nach arthroskopischem Débridement manuell in die korrekte Position reponiert werden kann, ist im zweiten Fall die korrekte Ausrichtung der tibialen Gelenksfläche durch eine entsprechende knöcherne Resektion notwendig. Je nach Ausmass ist dies arthroskopisch nicht durchführbar. Das Ausmass dieser Deformität lässt sich besser mit dem distalen Tibiagelenkswinkel bestimmen (Abb. 2b).<br /> In unserer Kohorte fanden wir in beiden Gruppen ähnliche Abweichungen des tibiotalaren Winkels bis maximal 25° von der Norm in der arthroskopischen Gruppe und bis maximal 27° von der Norm in der offenen Gruppe, dies entsprechend den Resultaten der oben erwähnten Studien. Wurde die Deformität dagegen mit dem distalen Tibiagelenkswinkel bestimmt, so zeigte sich, dass lediglich Deformitäten mit einer Abweichung bis maximal 19° arthroskopisch behandelt wurden, während in der offenen Gruppe Deformitäten mit einer Abweichung bis zu 43° behandelt wurden (Abb. 3).<br /> Eine Regressionsanalyse der Subgruppe aller Patienten mit einem distalen Tibiagelenkswinkel von 19° und weniger zeigte, dass die Ergebnisse beim letzten Follow- up weder vom präoperativen distalen Tibiagelenkswinkel beeinflusst wurden noch von der Art der Fusion (arthroskopisch vs. offen). Somit kann man schlussfolgern, dass die Ergebnisse der arthroskopischen OSG-Fusion zwar unabhängig von der präoperativen koronaren Deformität sind, dies aber mit der Einschränkung, dass Deformitäten mit einem distalen Tibiagelenkswinkel >19° nur offen fusioniert wurden. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, liegt diesem Unterschied sicherlich ein Selektionsfehler zugrunde. Es zeigt sich aber dennoch, dass auch in einem Zentrum mit Erfahrung in der arthroskopischen OSG-Fusion höhergradige Deformitäten der distalen Tibiagelenkslinie nicht arthroskopisch behandelt wurden.<br /> Da der distale Tibiagelenkswinkel in den vorangegangenen Studien nicht gemessen wurde, bleibt unklar, wie viele der Patienten dieser Studien tatsächlich eine Deformität der distalen Tibiagelenksfläche hatten oder ob der Grossteil lediglich eine Verkippung des Talus aufwies.<sup>2–4</sup><br /> Manche Autoren empfehlen eine zusätzliche lateralisierende oder medialisierende Kalkaneusosteotomie, sollte am Ende einer arthroskopischen OSG-Fusion noch eine residuelle koronare Fehlstellung des Rückfusses vorliegen.<sup>2, 4</sup> Eine länger bestehende Varusfehlstellung des oberen Sprunggelenkes wird jedoch zu 50 % durch eine Valgusstellung des unteren Sprunggelenkes kompensiert.<sup>7</sup> Das untere Sprunggelenk war also über längere Zeit lateral mehr belastet. Eine zusätzliche Valgisierung des Kalkaneus würde in dieser Situation zu einer vermehrten Belastung des lateralen Anteils des unteren Sprunggelenkes führen, genau jenen Anteils, welcher durch die kompensatorische Valgusstellung des unteren Sprunggelenkes bereits zuvor vermehrt belastet wurde. Auch wenn es dazu keine Daten gibt, so ist doch anzunehmen, dass das Risiko für die Entwicklung einer Anschlussarthrose des unteren Sprunggelenkes dadurch zunimmt. Dieselben Überlegungen gelten für die Valgus-OSG-Arthrose, welche ebenfalls zu 39 % im unteren Sprunggelenk durch eine Varusstellung kompensiert wird.<sup>7</sup><br /> In Fällen, in welchen nicht klar ist, ob die Fusion arthroskopisch möglich ist, führen wir zunächst das arthroskopische Débridement durch. Kann der Talus dann manuell in die korrekte Position reponiert werden, so fahren wir mit der arthroskopischen Operation fort. Dabei kann die Platzierung der Schrauben helfen, eine geringgradige residuelle Deformität zu korrigieren. Im Falle einer Varusfehlstellung sollte die erste Schraube als Zugschraube in den lateralen Taluskorpus eingebracht werden, bei einer Valgusfehlstellung dementsprechend in den medialen Taluskorpus. Kann durch diese Massnahmen die Rückfussachse nicht korrekt eingestellt werden, so führen wir eine offene Resektion der distalen Tibialgelenksfläche durch.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1701_Weblinks_lo_ortho_1701_s48_abb2.jpg" alt="" width="686" height="1722" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1701_Weblinks_lo_ortho_1701_s49_abb3.jpg" alt="" width="1459" height="1407" /></p> <h2>Sagittale Deformitäten</h2> <p>Sagittale Deformitäten sind unserer Erfahrung nach häufig durch osteophytäre Anbauten verursacht, welche zu einer Rotation und Ventralisierung des Talus führen. Solche Osteophyten können in der Regel gut arthroskopisch abgetragen werden, sodass diese keine Kontraindikation für eine arthroskopische Fusion darstellen. Dabei ist es hilfreich, vor dem eigentlichen arthroskopischen Débridement die Osteophyten mit einer Kürette abzubrechen. Dies erleichtert auch das Einführen der Instrumente in den Gelenkspalt. In der eigenen Kohorte konnten dementsprechend auch keine Unterschiede in der präoperativen sagittalen Deformität zwischen den Gruppen gefunden werden.<sup>5</sup></p> <h2>Deformitäten des Talus</h2> <p>Talusfrakturen können partielle Nekrosen des Talus verursachen. Dies kann einerseits zu einer kritischen Verringerung der Fusionsfläche führen und andererseits die Verankerung der Schrauben erschweren. Kendal et al haben bei 16 Patienten mit einer avaskulären Talusnekrose bis zu Ficat-Grad 4 (entsprechend einem Kollaps des Taluskorpus) eine arthroskopische OSG-Fusion durchgeführt.<sup>8</sup> Intraoperativ waren avaskuläre Talusanteile débridiert worden, bis man auf blutenden Knochen stiess. In keinem der Fälle wurde eine Spongiosaplastik verwendet, aber immer wurde auch der mediale und laterale Gelenkspalt mitentknorpelt. Alle 15 Patienten, welche für die Nachuntersuchung verfügbar waren, zeigten eine korrekte Konsolidation. Die Grenze für eine arthroskopische Fusion in dieser Situation ist erreicht, wenn die perkutan eingebrachten Schrauben keinen suffizienten Halt finden und die Fixation deswegen mit Platten oder einem intramedullären Nagel erfolgen muss.</p></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Glazebrook M et al: J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 499- 505 <strong>2</strong> Dannawi Z et al: Foot Ancle Surg 2011; 17(4): 294-9 <strong>3</strong> Townshend D et al: J Bone Joint Surg Am 2013; 95(2): 98-102 <strong>4</strong> Winson IG et al: J Bone Joint Surg Br 2005; 87(3): 343-7 <strong>5</strong> Schmid T et al: 33. AGA Kongress 2016, Basel <strong>6</strong> Nosewicz TL et al: Skeletal Radiology 2012; 41(12): 1567- 73 <strong>7</strong> Wang B et al: Clin Orthop Relat Res 2015; 473(1): 318- 25 <strong>8</strong> Kendal AR et al: Foot Ancle Int 2015; 36(5): 591-7</p>
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