Arthrose nach schulter-stabilisierenden Eingriffen

Stabilisierende Eingriffe am Schultergelenk gelten als effektive Therapie zur Vermeidung von Rezidivluxationen. Während der Fokus bislang auf der Stabilität lag, rücken mit zunehmenden Langzeitbeobachtungen auch Spätfolgen in den Vordergrund. Insbesondere die Entwicklung einer postoperativen Arthrose wirft die Frage auf, ob und in welchem Ausmaß chirurgische Eingriffe zur Degeneration des Schultergelenks beitragen.

Vor etwas mehr als 100 Jahren beschrieb Arthur Sidney Blundell Bankart, ein Londoner Orthopäde, erstmals eine bis dahin unbekannte Pathologie, die er als wesentliche Ursache der Schulterinstabilität ansah.¹ In seinem Werk stellte er eine offene Operationstechnik vor, die über eine Korakoidosteotomie und Tenotomie der Subscapularissehne durchgeführt wurde, und beschrieb, wie mit Seidendarm-Fadenmaterial ein kapsuloligamentärer Repair durchzuführen sei, um damit die Heilung des „glenoidalen Ligaments“, heute bekannt als Labrum, zu ermöglichen.^1–3 Damit setzte Bankart einen Meilenstein in der Schulterchirurgie, da wesentliche Elemente seiner Technik bis heute weltweit Anwendung finden. Die von ihm beschriebene Technik wurde im Laufe der folgenden Jahrzehnte weiterentwickelt und modernisiert und wird heute nahezu ausschließlich arthroskopisch durchgeführt.³ Unzählige Studien kommen zu dem Ergebnis, dass der Bankart-Repair der konservativen Therapie überlegen ist.^4–6 Bei diesen Publikationen handelt es sich in den meisten Fällen um kurz- bis mittelfristige Untersuchungen, die sich vorrangig auf die Rezidivinstabilität als Hauptoutcomeparameter konzentrieren. Studien zu Langzeitergebnissen nach Bankart-Operation zeigen eine gewisse Heterogenität, wobei insbesondere höhere Reluxationsraten von 9–34,1% kritisch diskutiert werden.^7–13

Arthrose als Langzeitfolge

Neben der Rezidivinstabilität rückt zunehmend die Arthrose als Langzeitfolge nach stabilisierenden Eingriffen am Schultergelenk in den wissenschaftlichen Fokus.^{8,10,11,14–16} Da Schulterluxationen meist junge Patient:innen betreffen, ist die Bestimmung der Prävalenz einer konsekutiven Instabilitätsarthrose, welche häufig erst als Spätfolge auftritt, aufgrund der dafür notwendigen langen Nachbeobachtungszeiträume herausfordernd.¹⁷ Neer et al. waren unter den Ersten, die einen Zusammenhang zwischen Omarthrose und Stabilisierungsoperationen am Schultergelenk herstellten.¹⁸ 1983 wurde wenig später von Samilson und Prieto der Begriff der „dislocation arthropathy“ geprägt.¹⁹ In einem Kollektiv von 74 Patient:innen identifizierten sie bereits nach einmaliger Schulterluxation radiologische Zeichen einer Omarthrose, welche auf der gesunden Gegenseite nicht vorhanden waren. Ebenfalls beschrieben Samilson und Prieto erstmalig eine Klassifikation zur Graduierung der „dislocation arthropathy“, welche bis heute, teilweise in modifizierter Form, Anwendung findet (Abb.1).^19,20 Heute werden unter Instabilitätsarthrose degenerative Veränderungen des Schultergelenks zusammengefasst, welche nach zumindest einer Schulterluxation unabhängig von der Therapiemethode (konservativ oder operativ) auftreten.²¹

Abb. 1: Klassifikation der Arthrose von Samilson und Prieto.¹⁹ Modifiziert nach Buscayret²⁰; illustriert von Lisa Frasz, MSc

Arthrose nach operativer Stabilisierung

Bei den meisten Studien zur Instabilitätsarthrose handelt es sich um postoperative Nachuntersuchungen nach verschiedenen schulterstabilisierenden Eingriffen. Die Inzidenz wird dabei zwischen 8 und 69% angegeben.^10,14,20,22In der Literatur wurden für postoperative Instabilitätsarthrosen teilweise historische OP-Techniken verantwortlich gemacht.^23–25 Dazu gehören die Putti-Platt-Operation, die Magnuson-Stack-Methode oder auch andere historische Kapselraffungstechniken.^26–28 Das Ziel genannter historischer Methoden bestand unter anderem darin, die Außenrotation einzuschränken, um so luxationsgefährdete Gelenksstellungen zu vermeiden.²⁹ Dieses Konzept wurde in weiterer Folge wieder verlassen, da übermäßige Kapselraffungen mit starker Außenrotationslimitierung zunehmend für rasche Arthroseentwicklung verantwortlich gemacht wurden.^23,30 In diesem Zusammenhang wurde durch Matsen et al. der Fachterminus der „capsulorrhaphy arthropathy“ geprägt.³¹In biomechanischen Studien konnte gezeigt werden, dass übermäßige anteriore Kapselraffungen zu vermehrten posterioren Scherkräften sowie Subluxationsphänomenen führen und damit einen posterioren Glenoidverschleiß verursachen können.^32,33Buscayret et al. untersuchten in einer retrospektiven Studie an 570 Patient:innen nach verschiedenen Stabilisierungsoperationen die Prävalenz der Arthrose (prä- und postoperativ) sowie entsprechende Risikofaktoren.²⁰ Trotz des mittleren Alters der Patient:innen von 31 Jahren zum Zeitpunkt der Operation hatten bereits 9,2% der Patient:innen präoperativ radiologische Zeichen einer Arthrose. Risikofaktoren für präoperative Arthrose waren unter anderem höheres Alter bei Erstluxation und zum OP-Zeitpunkt, ein längeres Intervall zwischen Erstluxation und Operation sowie glenoidale und humerale Knorpeldefekte. Postoperativ kam es bei einem mittleren Follow-up von 6,5 Jahren bei 19,7% der Patient:innen zu einer Neudiagnose einer Arthrose. Dies korrelierte mit der Anzahl der Luxationen, höherem Alter zum Zeitpunkt der Erstluxation sowie zum Zeitpunkt der OP und längerem Follow-up.

Bankart-Repair

Yow et al. konnten in einem jungen, sportlichen Patient:innenkollektiv (Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation: 22,7 Jahre) bei 8% der Patient:innen eine Omarthrose nach arthroskopischem Bankart-Repair (ABR) nachweisen. Als unabhängige Risikofaktoren für Arthrose führten sie neben einem höheren Alter zum OP-Zeitpunkt eine Ankeranzahl unter drei sowie Revisionsoperationen an.²² Eine niedrigere Ankerzahl wurde ebenfalls als Risikofaktor für Rezidivinstabilität beschrieben.¹³ Kavaja et al. identifizierten in einer Langzeituntersuchung mit 13 Jahren Follow-up nach ABR bei 68% der Patient:innen Zeichen einer Arthrose, wobei 80% dieser Fälle als mild klassifiziert wurden. Nur in seltenen Fällen zeigten Patient:innen mit Arthrose mehr als geringe klinische Beschwerden.¹⁴ Hovelius et al. konnten 10 Jahre nach Luxation ebenfalls keine wesentlichen funktionellen Unterschiede zwischen arthrotischen und nicht arthrotischen Gelenken feststellen. Zum 25-Jahres-Follow-up zeigten Schultern mit schwerer Arthropathie dann allerdings signifikant schlechtere Funktionsscores.³⁴In einem systematischen Review von Murphy et al. von Studien mit 10 Jahren Follow-up nach ABR wurde bei ca. 60% der Patient:innen eine Arthrose beschrieben. Die Tatsache, dass die meisten dieser Patient:innen keine Rezidivinstabilität aufwiesen, legt den Schluss nahe, dass bereits das initiale Trauma mit Verletzung des Knorpels und des subchondralen Knochens Auslöser des Arthroseprozesses sein könnte.^10,11,34Klaas et al. identifizierten sogar bei 84% aller mit ABR versorgten Patient:innen über ein mittleres Follow-up von 15 Jahren radiologische Zeichen einer Arthrose. In Einklang mit der vorliegenden Literatur führten sie ebenfalls die Anzahl an Luxationen sowie ein höheres Alter zum Zeitpunkt der Erstluxation als führende Risikofaktoren für Arthrose als Spätfolge an.^8,10,20 Ähnlich wie auch in anderen Studien konnte kein Zusammenhang zwischen Rezidivinstabilität nach Operation und Arthrose hergestellt werden.¹⁰ Jedoch scheinen auch erfolgreich operierte Schultern ohne Rezidivinstabilität weiterhin eine vermehrte anteriore Translation im Vergleich zu gesunden Schultern aufzuweisen. Diese verbleibende „Mikroinstabilität“ könnte ebenfalls ursächlich für postoperative Funktionseinbußen, subjektives Instabilitätsgefühl sowie auch Arthrose sein.³⁵

Arthrose nach knöcherner Stabilisierung

Neben Weichteileingriffen wie dem Bankart-Repair nimmt in Europa wie auch in den USA der Einsatz knöcherner Augmentationen, insbesondere des Korakoidtransfers nach Latarjet und dessen Modifikationen, zu.^36–39 Als vorteilhaft werden Knochenblockverfahren vor allem bei zunehmendem Knochenverlust, bei Hochrisikosportler:innen bzw. Kontaktathlet:innen sowie im Fall von Revisionen beschrieben.^40,41 Andere etablierte Methoden stellen unter anderem der J-Span nach Resch oder die Eden-Hybinette-Technik dar.^42,43

Latarjet

Allain et al. untersuchten 58 Patient:innen nach Latarjet mit einem mittleren Follow-up von 14,3 Jahren und identifizierten bei 19% der Patient:innen eine moderate bis schwere postoperative Arthropathie.¹⁵ Singer et al. beschrieben bei einem längeren Follow-up (20 Jahre) bei 28,6% der Schultern eine moderate bis schwere Arthropathie.⁴⁴ In einer prospektiven Studie von 115 Schultern nach Bristow-Latarjet über 15 Jahre zeigte sich die Arthroserate dagegen deutlich geringer: 15% entwickelten eine moderate bis schwere, 30% eine milde Arthrose.⁴⁵ Bei allen fünf Schultern mit schwerer Arthrose zeigte sich das Korakoid in nicht optimaler Position am Glenoidrand fixiert. Bei einem Patienten mussten die Schrauben aufgrund intraartikulärer Lage entfernt werden, sodass zumindest bei diesem Patienten die postoperative Arthropathie iatrogen verursacht war. Inkorrekte Schrauben- bzw. Implantatlagen sind als Ursache für Schmerzen, Funktionseinbußen und die Beschädigung von Knorpeloberflächen bekannt und stellen damit ebenfalls Risikofaktoren für die postoperative Arthroseentwick-lung dar.^46,47 Lalanne et al. ermittelten in einer Studie mit mittlerem Follow-up von 22 Jahren nach Latarjet bei 34% der Patient:innen eine postoperative Arthrose; bei 71,4% dieser Patient:innen wurde ein Korakoidüberhang als wahrscheinliche Ursache für die Arthrose beschrieben.⁴⁸ Der Einfluss der Korakoidposition wurde in weiteren Studien bestätigt, wobei insbesondere eine überstehende Transplantatlage als signifikanter Risikofaktor für Arthrose identifiziert wurde.^48–50 In einer Studie mit noch längerem Follow-up (33–35 Jahre) zeigte sich eine Arthroserate von 61%, davon 23% moderate und 11% schwere Ausprägungen. Dennoch zeigten sich alle Patient:innen mit dem Ergebnis zufrieden (58%) bis sehr zufrieden (42%).⁵¹ Risikofaktoren für Arthrose nach Latarjet stellten die Gesamtzahl der Luxationen sowie ein längeres Intervall zwischen Erstluxation und OP dar.⁵⁰ Junges Alter bei Erstluxation schien vor Arthrose im Follow-up zu schützen.³⁴

Andere Knochenblocktechniken

In einer Langzeituntersuchung von Moroder et al. konnten sehr gute Ergebnisse hinsichtlich Funktion und Stabilität nach J-Span-Versorgung nachgewiesen werden. Nur ein Patient zeigte eine Rezidivinstabilität, welche allerdings traumatisch bedingt war und 6 Wochen postoperativ den Bruch des Transplantats zur Folge hatte. Die Rate der postoperativen Arthrose war mit 74% vergleichsweise hoch, wobei 63% milde Formen und 12% moderate bis schwere Formen aufwiesen.⁵² Die Technik nach Eden-Hybinette zählt historisch zu den Methoden mit höheren Arthroseraten.⁵³ Dies ist in erster Linie auf die Arbeit von Hindmarsh und Lindberg zurückzuführen, die eine moderate bis schwere Arthrose nach einem mittleren Follow-up von nur 8,5 Jahren bei bis zu 58% der Patient:innen beschrieben.⁴² Wie beim Latarjet dürfte auch hier ein zu lateral platziertes Transplantat ein Risikofaktor für Arthrose sein.^15,45,54 Spätere Arbeiten zeigten dagegen geringere Arthroseraten. So beschrieben Rahme et al. eine Arthroserate von 47% bei einem mittleren Follow-up von 29 Jahren.⁵⁴ In einer rezenten Metaanalyse zeigte sich hinsichtlich der Arthroseentwicklung kein Unterschied zwischen verschiedenen Stabilisierungstechniken (Bankart-Repair, Latarjet, J-Span).⁵⁵ Hovelius et al. konnten ebenfalls keinen Unterschied hinsichtlich der Arthroseentwicklung im Vergleich von Weichteileingriffen zu Knochenblockmethoden identifizieren.³⁴ Ebenfalls zeigten sich keine Unterschiede hinsichtlich der Arthroserate zwischen konservativer und operativer Therapie.⁵⁵

Diskussion

Trotz der Vielzahl durchgeführter Studien zur Arthroseentwicklung nach verschiedenen chirurgischen Stabilisierungstechniken scheint nicht abschließend geklärt, ob und in welchem Ausmaß festgestellte degenerative Veränderungen tatsächlich durch entsprechende OP-Methoden verursacht wurden oder Folge des initialen Luxationstraumas sind. Um postoperative Arthroseraten einordnen zu können, ist ein Vergleich mit dem natürlichen Verlauf nach vorderer Schulterluxation sinnvoll. Die wohl bekannteste Studie dazu wurde von Hovelius et al. publiziert: 255 Patient:innen nach vorderer Schulterluxation wurden über 25 Jahre begleitet. 56% dieser Patient:innen entwickelten, unabhängig von der Behandlungsmodalität, eine Arthrose, wobei 24% moderate und schwere Formen aufwiesen.⁵⁶ Dabei entwickelten auch 26,7% der konservativ behandelten Patient:innen moderate bis schwere Arthropathien. Interessanterweise wiesen operativ stabilisierte Patient:innen teilweise sogar geringere Arthroseraten auf als konservativ behandelte.^34,56 Die Schlussfolgerung lautete, dass schulterstabilisierende Eingriffe, sofern sie richtig durchgeführt würden und die Gelenksphysiologie dabei nicht kompromittiert würde, nicht ursächlich für die Entwicklung der Arthrose seien. Vielmehr sei es das Luxationsereignis selbst, das die Degenerationsprozesse auslösen würde.^10,56 Diesbezüglich ermittelten Marx et al. nach bereits einmaliger Schulterluxation ein 10–20-fach höheres Risiko, eine schwere Arthrose zu entwickeln, als ohne entsprechendes Ereignis.⁵⁷

Schlussfolgerung

Mit längeren Beobachtungszeiträumen wird die Arthrose nach operativer Schulterstabilisierung immer häufiger beobachtet, bleibt jedoch insbesondere in milden bis moderaten Stadien ohne signifikanten Einfluss auf Klinik sowie Funktion. Die Arthroseentwicklung scheint dabei weniger von der Therapiemodalität abhängig zu sein als vielmehr eine Folge des initialen Gelenktraumas im Rahmen der Luxation zu sein. Moderne stabilisierende Eingriffe sind somit bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung nicht unbedingt Auslöser degenerativer Prozesse, können diese aber nicht oder nur begrenzt verhindern.