Dr. med. Rafael Meyer: «Es braucht sowohl die Beratung über individuelle Risikofaktoren für Demenz als auch den gesellschaftlichen Diskurs»

Die Zulassung moderner krankheitsmodifizierender Therapien zur Behandlung der Alzheimerkrankheit markiert einen wichtigen Meilenstein für die Versorgung Betroffener. Dr. med. Rafael Meyer, Präsident des Vereins Swiss Memory Clinics (SMC), ordnet die aktuellen Entwicklungen in der Behandlung von Alzheimer und Gedächtnisstörungen ein.

In den vergangenen Monaten haben gleich zwei plasmabasierte Biomarkertests für phosphorylisiertes Tau-Protein, p-Tau217, eine CE-Kennzeichnung erhalten. Welche Rolle sehen Sie für plasmabasierte Biomarker in der Diagnostik in der Schweiz, ist eine Früherkennung bei beschwerdefreien Personen sinnvoll?

Rafael Meyer: Plasmabiomarker sind, neben den neuen Therapiemöglichkeiten und den neuen Erkenntnissen im Bereich Prävention, die dritte grosse, spannende Entwicklung im Feld. Eine interdisziplinäre SMC-Arbeitsgruppe setzt sich intensiv damit auseinander, wie wir diese im Schweizer Versorgungskontext idealerweise platzieren. Zentral ist die Frage, ob die Aufklärung darüber, die Indikationsstellung, die Befunderöffnung und Beratung den Expertinnen und Experten der Memory Clinics vorbehalten bleiben oder ob diese in bestimmten Situationen auch in der Praxis der Hausärztinnen und Hausärzte zum Einsatz kommen. Das Ziel ist, im Frühling nächsten Jahres eine konsolidierte praxisorientierte Fachempfehlung vorzulegen.

Stand heute herrscht der klare Konsens, dass wir den Einsatz von Plasmabiomarkern nur für Patient:innen empfehlen können, die auch klinische Beschwerden haben. Eine Ausweitung auf kognitiv asymptomatische Menschen ist derzeit problematisch, da bisher keine robusten Daten über die Wirksamkeit der Therapien in dieser Population vorliegen. Aus medizinethischen Gründen sollte man davon Abstand nehmen, diese für Gesunde zu empfehlen. Insgesamt werden Plasmabiomarker aber unsere Diagnostikprozesse verändern – nämlich hoffentlich qualitativ besser machen, sodass wir frühzeitiger und präziser zum Ziel kommen.

Im Februar erteilte die Swissmedic Donanemab die Zulassung, nachdem das Medikament in der EU bereits eingesetzt worden war. Wie schätzen Sie den Stellenwert der neuen krankheitsmodifizierenden Therapien in der Schweiz ein, können diese die Versorgungslandschaft verändern?

R. Meyer: Die neuen therapeutischen Optionen haben uns in den vergangenen Jahren sehr beschäftigt. Es hat viel Zeit in Anspruch genommen, sich adäquat auf die damals ungewissen Zulassungsentscheide vorzubereiten. Hinzu kommt, dass man zwischen dem Zulassungsentscheid und der Vergütungsregelung differenzieren muss, wobei Letztere in der Schweiz noch nicht abschliessend geklärt ist. In der Schweiz befinden wir uns in einer speziellen Situation, da die Zulassung nur für einen Vertreter dieser Arzneimittelklasse erteilt wurde.

Wie genau diese Zulassung die Versorgungslandschaft verändert, ist heute noch nicht klar beurteilbar. Man kann aber davon ausgehen, dass die Strukturen und Abläufe insgesamt komplexer, interdisziplinärer und technischer werden. Auch die Neuroradiologie und die Nuklearmedizin erhalten eine ganz andere Bedeutung.

Das hat einerseits das Potenzial, dass mehr Kooperationen in den regionalen Netzwerken entstehen. Die Landschaft der Memory Clinics in der Schweiz ist heterogen und reicht von grossen universitären Zentren bis hin zu kleineren Praxisbetrieben. Eine engere Zusammenarbeit zwischen unterschiedlichen Akteuren kann sich auf die Versorgung der Patient:innen durchaus positiv auswirken.

Andererseits besteht das Risiko, dass sich die Versorgung unter diesen Veränderungen teilweise verschlechtert und vorbestehende strukturelle Probleme akzentuiert werden. So könnten Betroffene, die nicht für die neue Therapie infrage kommen, Nachteile haben, wenn Wartezeiten noch länger werden oder Ressourcen abgezogen werden, um die neuen Therapien adäquat einzusetzen. Tatsächlich beträfe das die grosse Mehrheit der Patientinnen und Patienten.

Eine der praktischen Herausforderungen, die im Zusammenhang mit den krankheitsmodifizierenden Therapien oft genannt wurde, ist der nötige frühzeitige Einsatz. Sehen Sie in den Swiss Memory Clinics denn bereits viele Menschen im Frühstadiumder Erkrankung?

R. Meyer: Neurologisch geführte Einrichtungen haben wahrscheinlich einen höheren Anteil an jüngeren Patient:innen im Frühstadium, während alterspsychiatrisch oder geriatrisch geführte Zentren eher ältere Menschen und fortgeschrittenere Fälle betreuen. Eine Auswertung unter unseren Mitgliedern hat gezeigt, dass etwa 39% aller Patient:innen sich in einem Stadium der leichten kognitiven Störung oder der leichten Demenz befinden. Dieser Anteil wird sich aufgrund der neuen Entwicklungen wohl noch erhöhen.

Wir haben im Jahr 2024 zum Thema Systembereitschaft publiziert. Anhand der verfügbaren Daten gehen wir davon aus, dass 10% bis maximal 15% für die neue Therapie infrage kämen. Wie viele davon in eine Antikörper-Therapie einwilligen, ist noch unklar. Das hängt stark von der Aufklärung sowie den individuellen Abwägungen der Betroffenen ab. Persönlich bin ich zum Beispiel mit dem Begriff «krankheitsmodifizierend» zurückhaltend, da dieser in meinen Augen eher theoretisch ist und wissenschaftlich durchaus auch kontrovers diskutiert werden kann.

Welche Versorgungsbarrieren sehen Sie gegenwärtig innerhalb der Schweiz?

R. Meyer: Wir haben Therapieempfehlungen publiziert, die in einer interdisziplinären Arbeitsgruppe mit Unterstützung der nationalen Plattform Demenz erarbeitet wurden. Bereits vor der Einführung der krankheitsmodifizierenden Therapien wurde festgehalten, dass es zurzeit nicht realistisch erscheint, allen Betroffenen die optimale Standardbehandlung zukommen zu lassen. Dies liegt einerseits daran, dass etwa die Hälfte der Betroffenen keine strukturierte Abklärung durchläuft bzw. nicht in einer Memory Clinic erscheint. Andererseits gibt es limitierende Engpässe beim ärztlichen, neuropsychologischen und fachtherapeutischen Personal sowie Probleme bei der Kostendeckung der Angebote.

In der Schweiz werden Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin in den Fachempfehlungen gemäss jeweiliger Zulassung nach wie vor aufgeführt, jedoch nicht breit genug eingesetzt. Selbiges gilt für nichtpharmakologische Behandlungen. Hier fehlt es an fachtherapeutischen Ressourcen, die auch eine gewisse Demenzexpertise mitbringen. Wir versuchen seitens der SMC diese Massnahmen zu unterstützen, indem wir ihnen viel Raum in den entsprechenden Empfehlungen geben. Zudem müssen gute regionale Netzwerke zu Fachkräften der Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie usw. aufgebaut und die Zusammenarbeit gestärkt werden, um diese optimal einzusetzen.

Sie haben bereits die neue Erkenntnisse im Bereich Prävention angesprochen, welchen Stellenwert nimmt die Demenzprävention in der Versorgung ein?

R. Meyer: Demenzprävention ist wichtig und vielseitig und muss differenziert betrachtet werden. Neben den diagnostischen und therapeutischen Entwicklungen kam es in den letzten Jahren auch zu einem enormen Wissenszuwachs in der Prävention. Die Lancet-Kommission für Demenzprävention, -intervention und -versorgung hat bekannterweise zuletzt ihre Liste der modifizierbaren Risikofaktoren um zwei neue, auf 14, erweitert.

Die bedeutsamste Änderung des Reports wird aber interessanterweise kaum thematisiert. Zum ersten Mal wurden nämlich die sogenannten «Social Determinants of Health», also die Bedingungen, in welchen wir geboren werden, aufwachsen, leben, arbeiten und älter werden, im Sinne von potentiell modifizierbaren «upstream»-Faktoren explizit aufgenommen. Wenn wir nur über modifizierbare individuelle Risikofaktoren sprechen, besteht das Risiko eines sogenannten «Lifestyle Drift». Das bedeutet, dass im Diskurs die Verantwortung für die Prävention mit Empfehlungen wie «Bewegen Sie sich mehr», «Essen Sie gesünder», «Rauchen Sie nicht» auf das Individuum abgewälzt wird. Es ist empirisch aber bestens belegt, dass das individuelle Verhalten sehr stark durch gesellschaftliche Strukturen und die soziale Position bzw. durch die Verteilung von Ressourcen geprägt ist. Es braucht also sowohl die Beratung über individuelle Risikofaktoren im Sinne der Verhaltensprävention als auch – und das wäre um ein Vielfaches wirkungsvoller – den gesellschaftlichen Diskurs im Sinne der Verhältnisprävention.

Welche Ziele verfolgen die Swiss Memory Clinics für die nächsten Jahre?

R. Meyer: Das bedeutsamste Handlungsfeld der SMC ist und bleibt die Definition und Sicherstellung von Qualitätsstandards in der Schweiz. Diese müssen regelmässig aktualisiert werden, um neue Entwicklungen zu integrieren und sollten sich auch spezifischen Themen und Populationen widmen. Beispiele umfassen Menschen mit «Young-onset»-Erkrankungen und Betroffene mit Migrationshintergrund sowie frauenspezifische Unterschiede im Bereich der Diagnostik, Therapie und Prävention von Demenzerkrankungen, wobei hierzu unsere Arbeitsgruppe gerade im Begriff ist, eine Publikation vorzubereiten.

Des Weiteren werden wir uns mit dem Thema «digitale Memory Clinic» auseinandersetzen dürfen, um zu evaluieren, wie wir neue Technologien und Instrumente sinnvollerweise in den klinischen Behandlungspfad integrieren können. Schliesslich sind die Vernetzung und die Interessenvertretung wie die Zusammenarbeit mit Organisationen wie Alzheimer Schweiz, der Stiftung Synapsis, dem Swiss Network for Dementia Research sowie der Nationalen Plattform Demenz und auch die Förderung von spezifischen Weiter- und Fortbildungen besonders wichtig für uns.

Zusammengefasst bleibt der Hauptfokus auf dem interdisziplinären und unabhängigen Engagement für eine qualitativ hochstehende und breit verfügbare Diagnose- und Behandlungsqualität im Bereich der Behandlungen demenzieller Erkrankung und verwandter neurokognitiver Störungen.

Vielen Dank für das Gespräch!

Literatur: