Flüssigkeitstherapie

Balancierte Kristalloide vs. NaCl 0,9%

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Sabina Ludin

Chefredaktorin

01.11.2018

Zwei kürzlich im «New England Journal of Medicine» veröffentlichte Studien haben die Diskussion um die Vor- und Nachteile von NaCl 0,9 % resp. balancierten Elektrolytlösungen neu entfacht.1, 2 Wir haben die wichtigsten Resultate der Studien für Sie zusammengefasst. Lesen Sie dazu auch den Kommentar der erfahrenen Intensivmediziner Dr. med. Alexander Kaserer und PD Dr. med. Alain Rudiger vom Universitätsspital Zürich im Anschluss an die Studienzusammenfassung. <hr /> Die Flüssigkeitstherapie mit Elektrolytlösungen (Kristalloiden) ist eine der häufigsten Interventionen auf Notfallund Intensivpflegestationen, während operativer Eingriffe und auch bei nicht kritisch kranken hospitalisierten Patienten. Am häufigsten wird 0,9 % ige NaCl-Lösung verwendet, die auch als physiologische Kochsalzlösung bezeichnet wird. Diese Bezeichnung ist allerdings irreführend, da NaCl 0,9 % ausser Natrium und Chlorid keine anderen Elektrolyte enthält und sowohl die Natrium- als vor allem auch die Chloridkonzentration wesentlich höher ist als im Plasma (Cl: 154mmol/l vs. 94–111mmol/l). Besonders diesem letzteren Umstand wurde in den letzten Jahren vermehrt Beachtung geschenkt. Die Verabreichung von NaCl 0,9 % kann nämlich zu einer hyperchlorämen metabolischen Azidose und in der Folge zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion bis hin zum akuten Nierenversagen und Tod führen. Als Alternative zu NaCl 0,9 % bieten sich sogenannte balancierte Kristalloide wie z.B. Ringer-Laktat-, Ringer-Acetatoder Ringer-Malat-Lösung mit einer wesentlich geringeren Chloridkonzentration an. Verschiedene Beobachtungsstudien lassen vermuten, dass die Verwendung von balancierten Kristalloiden anstelle von NaCl 0,9 % bei kritisch kranken Erwachsenen mit niedrigeren Raten an Nierenversagen, Nierenersatztherapie und Tod assoziiert ist.3–5 In zwei neueren Pilotstudien, der SPLIT-6 und der SALT-Studie,7 ergab sich im Hinblick auf das Outcome jedoch kein Unterschied zwischen balancierten Elektrolytlösungen und NaCl 0,9 % . Kritisch kranke Patienten sind zwar besonders anfällig für mögliche schädliche Auswirkungen einer Flüssigkeitstherapie, in Anbetracht der grossen Zahl an nicht kritisch Kranken, denen Kristalloide verabreicht werden, könnten aber auch geringe Unterschiede im Hinblick auf das Outcome einen grossen Einfluss auf die öffentliche Gesundheit haben. Um Klarheit über den Einfluss der Wahl der Infusionslösung auf das Outcome von kritisch, aber auch nicht kritisch kranken Erwachsenen zu erlangen, führte eine Forschergruppe vom Vanderbilt University Medical Center, Nashville (Tennessee), zwei pragmatische, offene, clusterrandomisierte, multiple Cross-over-Studien durch, in welchen NaCl 0,9 % und balancierte Elektrolytlösungen einerseits bei kritisch kranken und andererseits bei nicht kritisch kranken Erwachsenen miteinander verglichen wurden.1, 2 <h2>SMART-Studie: balancierte Kristalloide vs. NaCl 0,9 % bei kritisch kranken Erwachsenen1</h2> In die SMART-Studie (Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial) wurden 15 802 Erwachsene (≥18 Jahre) aufgenommen, die zwischen Juni 2015 und April 2017 auf einer von fünf medizinischen oder chirurgischen Intensivpflegestationen des o.g. Zentrums behandelt worden waren. Gemäss Protokoll musste auf den verschiedenen Intensivpflegestationen als Infusionslösung entweder während der geraden Monate NaCl 0,9 % und während der ungeraden Monate ein balanciertes Kristalloid (Ringer-Laktat-Lösung oder Plasma-Lyte A) verwendet werden oder umgekehrt. Bei Vorliegen von relativen Kontraindikationen für balancierte Kristalloide (Hyperkaliämie, Hirnverletzung) konnte NaCl 0,9 % verabreicht werden. Primärer Endpunkt war der Anteil an Patienten, die innerhalb von 30 Tagen eines oder mehr Kriterien für ein schweres renales Ereignis («major adverse kidney events», MAKE30) erfüllten. MAKE wurde definiert als Tod, neue Nierenersatztherapie oder persistierende Niereninsuffizienz (definiert als letzter im Spital gemessener Kreatininwert ≥200 % des Ausgangswerts). Resultate <ul> <li>Das mittlere Volumen an infundierter Flüssigkeit während des Aufenthalts auf der Intensivpflegestation lag bei den balancierten Kristalloiden bei 1000ml (Interquartilbereich: 0–3210) und bei NaCl 0,9 % bei 1020ml (Interquartilbereich: 0–3500).</li> <li>Im Vergleich mit der NaCl-0,9 % -Gruppe wurde in der Gruppe mit balancierten Kristalloiden bei signifikant weniger Patienten eine Chloridkonzentration >110mmol/l (35,6 vs. 24,5 % ; p<0,001) oder eine Bikarbonatkonzentration <20mmol/l (42,1 vs. 35,2 % ; p<0,001) festgestellt (Abb. 1).</li> <li>14,3 % der Patienten, die balancierte Kristalloide erhielten, und 15,4 % der Patienten in der NaCl-0,9 % -Gruppe erlitten ein MAKE30 (OR: 0,91; 95 % CI: 0,83–0,99; p=0,04).</li> <li>Die Autoren haben errechnet, dass durch die Gabe eines balancierten Kristalloids anstelle von Kochsalzlösung bei 1 von 94 Intensivpatienten das Auftreten eines MAKE30 verhindert werden kann.</li> <li>In der Subgruppenanalyse zeigte sich, dass der Unterschied in Bezug auf die Häufigkeit des primären Endpunkts zwischen den beiden Behandlungsgruppen bei Patienten mit Sepsis grösser war (OR: 0,80; 95 % CI: 0,67–0,94; p=0,01), ebenso bei solchen, die grössere Flüssigkeitsvolumina erhalten hatten.</li> <li>Weiter zeigte sich, dass Patienten, die früher schon einmal eine Form von Nierenersatztherapie benötigt hatten, besonders von den balancierten Lösungen profitierten (OR: 0,61; 95 % CI: 0,41–0,91; p=0,01).</li> </ul> Schlussfolgerung Bei kritisch kranken Patienten hatte die Flüssigkeitstherapie mit balancierten Kristalloiden einen signifikant günstigeren Einfluss auf den zusammengesetzten primären Endpunkt aus Tod, neuer Nierenersatztherapie oder persistierender Niereninsuffizienz (MAKE30) als die Gabe von NaCl 0,9 % . Besonders ausgeprägt war der positive Effekt von balancierten Elektrolytlösungen bei kritisch kranken Patienten mit Sepsis, bei solchen, die grössere Flüssigkeitsvolumina benötigt hatten, und bei solchen, die früher schon einmal eine Nierenersatztherapie benötigt hatten. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1805_Weblinks_s68_abb1.jpg" alt="" width="1414" height="866" /> <h2>SALT-ED-Studie: balancierte Kristalloide vs. NaCl 0,9 % bei nicht kritisch kranken Erwachsenen2</h2> In die SALT-ED-Studie (Saline against Lactated Ringer’s or Plasma-Lyte in the Emergency Department) wurden 13 347 über 18-jährige Patienten aufgenommen, die auf der Notfallstation mindestens 500ml einer Elektrolytlösung erhalten hatten und anschliessend ausserhalb der Intensivpflegestation hospitalisiert worden waren. Gemäss Studienprotokoll wurde über eine Gesamtdauer von 16 Monaten als Infusionslösung abwechslungsweise jeweils einen Monat lang NaCl 0,9 % oder ein balanciertes Kristalloid (Ringer-Laktat- Lösung oder Plasma-Lyte A) verwendet. Die Wahl der Infusionslösung nach der Verlegung von der Notfallstation auf eine andere Abteilung war nicht Gegenstand der Studie. Primärer Endpunkt war die Anzahl spitalfreier Tage bis Tag 28 nach der Aufnahme auf die Notfallstation. Für Patienten, die während der 28 Tage verstorben waren oder länger als 28 Tage im Spital bleiben mussten, wurden 0 spitalfreie Tage berechnet. Als wesentliche sekundäre Endpunkte wurden schwere renale Ereignisse innerhalb von 30 Tagen (MAKE30), eine akute Niereninsuffizienz Grad 2 oder höher sowie Tod während der Hospitalisation definiert. Resultate <ul> <li>Das Infusionsvolumen lag im Median bei 1079ml (Interquartilbereich: 1000– 2000). Das am häufigsten verabreichte balancierte Kristalloid war Ringer-Laktat- Lösung (95,3 % vs. 4,7 % für Plasma-Lyte A).</li> <li>Patienten, die eine balancierte Elektrolytlösung erhalten hatten, wiesen niedrigere Chlorid- und höhere Bikarbonatkonzentrationen auf als die Patienten in der Kochsalzgruppe (Abb. 2). Bei Ersteren fanden sich seltener eine Hyperchlorämie (Serumchlorid >110mmol/l) und eine Azidose (Serumbikarbonat <20mmol/l) als bei Letzteren.</li> <li>In Bezug auf die spitalfreien Tage gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen (Median: 25 Tage).</li> <li>Von den Patienten, die eine balancierte Elektrolytlösung erhalten hatten, erlitten signifikant weniger ein MAKE30 als von den Patienten in der NaCl-0,9 % -Gruppe (4,7 % vs. 5,6 % ; OR: 0,82; 95 % CI: 0,70– 0,95; p=0,01; NNT 111), wobei die Rate für jede der drei Komponenten (Tod, neue Nierenersatztherapie, persistierende Niereninsuffizienz) niedriger war.</li> <li>In der Gruppe mit einem balancierten Kristalloid trat bei 8,0 % der Patienten eine akute Niereninsuffizienz Grad 2 oder höher auf, in der Gruppe mit NaCl 0,9 % bei 8,6 % (OR: 0,91; 95 % CI: 0,80– 1,03; p=0,14).</li> <li>Gemäss Subgruppenanalyse profitieren diejenigen Patienten am meisten von der balancierten Elektrolytlösung, die bereits bei Aufnahme auf die Notfallstation eine Niereninsuffizienz (Kreatinin ≥133μmol/l) oder eine Hyperchlorämie (Chlorid >110mmol/l) aufgewiesen hatten.</li> <li>Von den Patienten, die bei Aufnahme auf die Notfallstation die Kriterien für eine akute Niereninsuffizienz Grad 2 oder höher erfüllt hatten, erfuhren in der Gruppe mit dem balancierten Kristalloid mehr Patienten während des Spitalaufenthalts eine Erholung der Nierenfunktion als in der Gruppe mit der Kochsalzlösung (Inzidenz MAKE30 28,0 vs. 37,6 % ; p<0,001).</li> </ul> Schlussfolgerung Bei nicht kritisch kranken Patienten, die auf der Notfallstation eine Flüssigkeitstherapie erhalten haben, ging die Gabe von balancierten Kristalloiden mit einer niedrigeren Inzidenz an MAKE30 (zusammengesetzt aus Tod, neuer Nierenersatztherapie oder persistierender Niereninsuffizienz) einher als die Gabe von NaCl 0,9 % . Auf die Länge der Hospitalisation hatte die Wahl der Infusionslösung keinen Einfluss. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1805_Weblinks_s68_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="895" /> Studienzusammenfassung: Dr. med. Sabina Ludin Chefredaktorin <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Semler MW et al.: Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med 2018; 378: 829-39 2 Self WH et al.: Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults. N Engl J Med 2018; 378: 819-28 3 Raghunathan K et al.: Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis. Crit Care Med 2014; 42: 1585-9 4 Shaw AD et al.: Association between intravenous chloride load during resuscitation and inhospital mortality among patients with SIRS. Intensive Care Med 2014; 40: 1897-905 5 Shaw AD et al.: Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9 % saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012; 255: 821-9 6 Young P et al.: Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit: the SPLIT randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1701-10 7 Semler MW et al.: Balanced crystalloids versus saline in the intensive care unit: the SALT randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 1362- 72 </div>

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