Traitement de la maladie de Crohn: concepts éprouvés et nouvelles stratégies

Quels sont les objectifs thérapeutiques des médecins qui traitent des patient·es atteint·es de la maladie de Crohn (MC), et ces objectifs coïncident-ils avec ceux des personnes concernées? Ces objectifs thérapeutiques peuvent-ils être atteints et si oui, comment? Le Pr Dr. méd. Hans Herfarth, University of North Carolina, Chapel Hill/USA, s’est penché sur ces questions dans le cadre du 9^e cours post-universitaire d’IBDnet.

Dans sa présentation, le Pr H. Herfarth a expliqué les objectifs thérapeutiques des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et le rôle de la guérison complète de la muqueuse. Il a fait référence aux lignes directrices STRIDE, qui définissent des objectifs à court terme tels que la réponse symptomatique, la rémission et la normalisation de la protéine C-réactive (CRP). Les objectifs intermédiaires sont la réduction de la calprotectine et d’autres biomarqueurs et, chez les enfants, le rétablissement d’une croissance normale. L’objectif à long terme est la guérison endoscopique, une meilleure qualité de vie et l’absence de restrictions.¹

Un objectif: la rémission symptomatique

H. Herfarth a déclaré que ses propres objectifs différaient quelque peu des critères de STRIDE: il considère que les objectifs doivent être fixés individuellement à chaque fois. Il vise un contrôle et une amélioration des symptômes à court terme, qui devraient intervenir le plus rapidement possible – après deux ou trois jours. Les médicaments qui, selon les fabricants, agissent au bout de 20semaines ne sont pas acceptables, a-t-il souligné. En outre, il convient de comparer ses propres objectifs avec ceux des personnes concernées, car celles-ci auraient éventuellement d’autres attentes. Son message: «Vous devriez parler avec vos patient·es de ce qu’ils/elles attendent de leur traitement. Vous pouvez peut-être ajuster les objectifs, car certaines attentes peuvent ne pas être réalisables pour les patient·es.»

La question est de savoir si l’objectif global doit être la guérison de la muqueuse ou la rémission clinique, a déclaré H. Herfarth. Une analyse récente de 39études sur la cicatrisation des muqueuses et les résultats cliniques chez des patient·es atteint·es de la MC a révélé que, bien que les études soient très hétérogènes, que la manière dont la cicatrisation des muqueuses a été mesurée soit généralement différente et que seule une minorité utilise des échelles validées, le résultat final est néanmoins assez similaire: les patient·es dont la muqueuse intestinale a cicatrisé ont généralement de meilleurs taux de rémission clinique, moins d’hospitalisations et moins d’interventions chirurgicales.² Il en va de même pour la colite ulcéreuse (CU): les facteurs prédictifs d’une rémission à long terme sont principalement la réponse clinique à court terme, suivie de la cicatrisation de la muqueuse et de la négativité des p-ANCA.^3,4

Atteindre la cicatrisation de la muqueuse intestinale

«La cicatrisation de la muqueuse est l’objectif ultime en cas de MICI», a souligné H.Herfarth, en se référant notamment à l’étude REACT-2.⁵ Celle-ci a comparé l’efficacité de deux algorithmes de traitement pour réduire le risque de complications liées à la MC après deux ans. Pour ce faire, plus de 1000patient·es atteint·es de la MC n’ayant pas encore reçu de traitement anti-TNFα ont été randomisés pour recevoir soit Enhanced Care (EC: traitement combiné précoce avec intensification jusqu’à l’absence d’ulcères >5mm), soit Step Care (SC:intensification du traitement jusqu’à la rémission clinique avec un indice de Harvey-Bradshaw [HBI] ≤4). Le critère d’évaluation primaire composite était le délai de survenue des premières complications liées à la MC (opérations liées à la MC, événements non chirurgicaux, hospitalisation, complications et hospitalisations liées aux médicaments ou aux procédures). Dans le groupe EC, un traitement top-down par adalimumab et antimétabolites a été immédiatement mis en place; l’intensification a été initiée sur la base des résultats de la coloscopie. Dans l’approche SC conventionnelle, l’intensification du traitement était basée sur les symptômes.⁵ Dans l’ensemble, les résultats des deux groupes ne différaient pas. Une analyse post-hoc a cependant montré un bénéfice de la stratégie de la CE pour les patient·es ayant une maladie active au début de l’étude (CRP >5mg/l plus ulcère présent).⁵ Les patient·es dont la muqueuse avait cicatrisé ont de meilleurs résultats à long terme, mais il est toujours difficile d’y parvenir avec l’escalade de traitement proactive actuelle, a expliqué H.Herfarth.

Se concentrer sur des objectifs réalisables

Dans le cas de la MC, l’un des objectifs est de procéder à une opération précoce chez les patient·es qui s’y prêtent, a-t-il déclaré. Une autre serait de commencer tôt un traitement avancé et d’optimiser le traitement anti-TNFα. Une étude de population portant sur plus de 1200patient·es atteint·es de la MC a montré qu’une intervention chirurgicale précoce pouvait donner de meilleurs résultats qu’un traitement médicamenteux.⁶ Un groupe a subi une résection iléo-cæcale, l’autre a reçu un traitement anti-TNFα. Dans l’ensemble, l’intervention chirurgicale a présenté une réduction de 33% du risque d’effets négatifs à long terme par rapport au traitement anti-TNFα (Fig. 1). Les conséquences indésirables étaient des hospitalisations et des opérations liées à la MC, l’administration de corticostéroïdes par voie systémique et la MC périanale. Environ la moitié du groupe d’intervention chirurgicale n’a pas eu besoin de traitement après cinq ans.⁶

Fig. 1: Si les patient·es s’y prêtent en raison de l’activité et de l’étendue de la maladie, la résection ilio-cæcale précoce (RIC) apporte de meilleurs résultats à long terme que la thérapie biologique (mod. d’après Agrawal M et al. 2023)⁶

L’étude ERIC, publiée en 2024, a également mis fin au débat selon lequel une résection précoce était associée à un risque plus élevé de résection, a expliqué H. Herfarth. Sur environ 400patient·es atteint·es de la MC qui ont subi une résection de l’iléon dans les cinq ans suivant le diagnostic, 130 ont subi une résection moins de six mois après le diagnostic, 128 entre six mois et deux ans et 135 entre deux et cinq ans après le diagnostic. Le risque cumulé d’une deuxième opération à dix ans n’était pas significativement différent dans le groupe ayant subi une résection précoce (25%) par rapport au groupe ayant subi une résection intermédiaire (16,8%; p=0,17) ou tardive (22,7%; p=0,83). En revanche, le groupe ayant subi une résection précoce a nécessité moins de traitements postopératoires que le groupe ayant subi une résection tardive.⁷ H. Herfarth a conseillé d’informer de l’option de la chirurgie en première intention tous les patient·es qui commencent à prendre des médicaments biologiques et chez qui un court segment de l’iléon est atteint ou présentant une pathologie de la région iléo-cæcale peu étendue.

Enfin, l’orateur a abordé la question de la réponse sans stéroïdes/rémission sans stéroïdes et du besoin d’aller à la selle/de la diarrhée rapportée par les patient·es: l’étude multicentrique prospective en situation réelle TOUR a porté sur 103patient·es atteint·es de CU réfractaire.⁸ Parmi eux/elles, 95% n’avaient pas répondu à un médicament biologique (anti-TNFα) et environ 70% à deux médicaments biologiques. Tous ont reçu une induction avec le tofacitinib, un inhibiteur de JAK. La phase d’entretien avec le tofacitinib a commencé à la semaine 8. Le critère d’évaluation primaire de la phase d’entretien était le pourcentage de patient·es présentant une réponse, définie comme <5 points sur l’échelle SCCAI (Simple Clinical Colitis Activity Index) à la semaine 52. Le critère d’évaluation secondaire était la rémission clinique à la semaine 52, définie comme un score SCCAI ≤2. À la semaine 52, 44% recevaient encore du tofacitinib, dont 85% recevaient 10mg deux fois par jour. Un taux de réponse global de 98% et un taux de rémission de 71% ont ainsi pu être obtenus. Environ 15% de ces patient·es avaient également besoin de stéroïdes.⁸ Un autre critère d’évaluation de l’étude, la diminution du besoin d’aller à la selle et de la diarrhée à la semaine 52, n’a été atteint que chez 48% des participant·es. Plus de 50% souffraient encore de pulsions légères à importantes, même lorsqu’ils étaient en rémission.⁸ Cet objectif thérapeutique a toujours été négligé, bien qu’il figure en tête des souhaits des personnes concernées, a déclaré H. Herfarth. Il faudrait donc trouver de meilleurs moyens de traiter cela, a-t-il souligné.