Syndrome des jambes sans repos

Le syndrome des jambes sans repos (RLS) peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie des personnes concernées. La Dre méd. Sigrid von Manitius, médecin en neurologie, psychiatrie et psychothérapie, clinique de neurologie et de psychosomatique, HOCH Health Ostschweiz, Saint-Gall, a expliqué quels sont les troubles à l’origine du RLS, quels sont les symptômes qu’il déclenche et comment se présentent le diagnostic ainsi que le traitement.

Le RLS est un trouble neurologique et sensorimoteur fréquent. En Europe, environ 2 à 3% des adultes présentent des symptômes cliniquement significatifs qui ont un impact négatif sur le sommeil, la qualité de vie et la santé des personnes concernées.¹

Critères diagnostiques pour la bonne interprétation des symptômes

Le diagnostic repose avant tout sur l’anamnèse, les antécédents familiaux et l’examen clinique/neurologique. Il convient d’exclure d’autres résultats pathologiques, par exemple une polyneuropathie. Les questionnaires validés uniquement pour le diagnostic du RLS ne sont actuellement pas recommandés. Des questionnaires de dépistage peuvent toutefois être utilisés dans le cadre d’une procédure en plusieurs étapes, à condition que la procédure diagnostique comprenne un entretien personnel.²

Les patient·es rapportent typiquement des sensations désagréables, principalement dans les jambes, moins dans les bras, associées à un besoin impérieux de bouger, qui s’accentue au repos et le soir, et s’améliore avec le mouvement. Environ 75% des personnes concernées souffrent ainsi de difficultés d’endormissement et d’une fragmentation du sommeil.¹ Outre ces critères diagnostiques de base, des «caractéristiques associées» sont utilisées pour confirmer le diagnostic. Cela inclut notamment des antécédents familiaux, l’âge et le sexe: les femmes sont plus touchées que les hommes (2:1) à partir de 35 ans environ, alors qu’on observe aucune différence telle chez les enfants et les adolescents. Dans l’ensemble, ces derniers sont moins souvent touchés.¹

Le début des symptômes varie. Ils commencent plus tôt chez les patient·es ayant des antécédents familiaux: la progression est lente et ils s’étendent souvent à d’autres parties du corps. Dans le cas d’un RLS sévère, les symptômes peuvent survenir plus tôt dans la journée.¹ Les patient·es rapportent alors que les picotements dans les jambes commencent dès qu’il·elles s’assoient l’après-midi ou veulent se détendre devant la télévision le soir, explique S. von Manitius.

D’autres mesures diagnostiques possibles sont la polysomnographie, qui enregistre les mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil (PLMS), et la réponse au traitement dopaminergique.¹ «Je ne recommande pas forcément le test à la L-Dopa, car nous ne voulons plus administrer de L-Dopa», a déclaré la neurologue. La polysomnographie n’est pas non plus obligatoire, mais il peut être pertinent de poursuivre l’examen des patient·es en laboratoire du sommeil en cas de résultats cliniques peu clairs. Environ 80 à 90% des personnes concernées présentent des PLMS, un nombre supérieur à 15 mouvements périodiques des jambes par heure étant considéré comme pathologique.²

Comme d’autres maladies, entre autres l’urémie, la polyneuropathie, le diabète, les maladies de la thyroïde ou une carence en vitamine B12, peuvent aggraver un RLS, il convient d’effectuer un diagnostic de laboratoire.²

La physiopathologie n’est pas encore totalement clarifiée

La physiopathologie concrète n’est pas encore totalement clarifiée. On pense actuellement qu’il s’agit d’un processus multifactoriel dans lequel le métabolisme cérébral du fer et de la dopamine joue un rôle pertinent.² Ainsi, une carence en fer dans le système nerveux central est l’un des mécanismes physiopathologiques les plus fréquemment décrits dans le RLS.² Une carence en fer latente dans le cerveau inhibe la tyrosine hydroxylase, l’enzyme centrale de la synthèse de la dopamine. Il en résulte une hyperexcitabilité médullaire. C’est pourquoi la détermination du taux sérique de ferritine fait toujours partie du diagnostic du RLS. Elle doit être d’au moins 75μg/l. En outre, la saturation de la transferrine et les taux sériques de fer peuvent donner d’autres indications sur une carence en fer.² Des antécédents familiaux sont fréquents, surtout en cas de début précoce du RLS (40–92%).²

Indications à l’imagerie

Les examens effectués sur les patient·es atteint·es de RLS par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) montrent un dysfonctionnement du système dopaminergique par rapport aux personnes en bonne santé. Cela entraîne un dysfonctionnement sensorimoteur. Parallèlement, on observe une augmentation de la connectivité fonctionnelle bilatérale dans le thalamus, y compris dans les noyaux ventro-latéral, ventro-antérieur et ventro-postéro-latéral, ainsi que dans le pulvinar. Il en résulte une surexcitation.³

Une étude a également révélé que les patient·es atteint·es de RLS présentent souvent d’autres troubles autonomes, indépendamment du rôle des PLMS, de la fragmentation du sommeil et des médicaments. Ces résultats suggèrent une dysautonomie globale dans le RLS, qui n’affecte pas seulement le système moteur, mais aussi le système nerveux autonome (neurovégétatif).⁴

Les médicaments peuvent aggraver le RLS

Outre certaines maladies, différents médicaments peuvent également aggraver un RLS. Les bêtabloquants, les antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), par exemple.² Les choses se compliquent souvent lorsqu’un·e patient·e souffre de dépression ou de troubles du sommeil, a déclaré S. von Manitius. Si la personne prend par exemple des antidépresseurs qui favorisent le sommeil, comme la mirtazapine, cela peut aggraver le RLS. C’est pourquoi il vaut la peine de demander aux patient·es dépressif·ves ou aux personnes souffrant de troubles du sommeil s’il·elles présentent un besoin impérieux de bouger le jambes, explique-t-elle.

Traitement: penser d’abord au fer

En principe, un RLS non compliqué peut très bien être traité par un médecin de premier recours. Si la situation se complique, il est alors utile d’adresser les personnes concernées à un service ambulatoire spécialisé, a déclaré S. von Manitius.

Mesures non médicamenteuses

La thérapie comportementale est également importante dans le traitement, a souligné la neurologue. Les patient·es doivent respecter des heures de coucher régulières² afin de favoriser la pression de sommeil, qui leur permet de s’endormir. Une autre recommandation concerne une alimentation aussi équilibrée que possible. Il n’existe certes pas d’études solides à ce sujet, mais un régime méditerranéen peut s’avérer utile.

Traitement médicamenteux

En cas de carence en fer, il convient de se supplémenter par voie orale ou, le cas échéant, par voie intraveineuse.² On peut par exemple prescrire une cure de fer par voie orale pendant 30 jours en combinaison avec de la vitamine C, a déclaré S. von Manitius. Si cela ne suffit pas, une perfusion de fer (1x 1000mg ou 2x 500mg en l’espace d’une semaine) est indiquée. Si le RLS persiste même après la supplémentation en fer, il faut alors recourir à un traitement médicamenteux.

Auparavant, on prescrivait un traitement au long cours à prendre chaque nuit. Aujourd’hui, un traitement intermittent est aussi possible en prenant uniquement un médicament lorsque les symptômes sont particulièrement forts, a expliqué l’intervenante. Les médicaments disponibles sont les agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole, rotigotine), les ligands alpha-2-delta (gabapentine, prégabaline) et les opioïdes (oxycodone, oxycodone/naloxone).²

Alors qu’auparavant, on commençait toujours par les agonistes dopaminergiques, on est aujourd’hui plus réticent, car on craint un syndrome d’augmentation, c’est-à-dire une aggravation des symptômes et une survenue plus tôt dans la journée, a déclaré S. von Manitius. C’est pourquoi il est utile, dans certains cas, d’initier d’abord la gabapentine ou la prégabaline, mais il s’agit toutefois d’une utilisation «off-label». Il est alors important d’augmenter lentement la dose et d’ajouter un agoniste dopaminergique (à faible dose), le cas échéant. Dans la mesure du possible, la lévodopa ne doit plus être utilisée, car elle présente le taux de syndrome d’augmentation le plus élevé.² Dans les cas sévères et en cas de syndrome d’augmentation, des opioïdes peuvent être utilisés.²

En cas de syndrome d’augmentation, le taux sérique de ferritine doit toujours être déterminé et, le cas échéant, le fer supplémenté.² De plus, il est recommandé de réduire la dose du dernier traitement dopaminergique et de répartir les médicaments sur plusieurs prises, a déclaré la neurologue.²

RLS et grossesse

Il est fréquent qu’un RLS survienne en fin de grossesse, puis disparaisse et survienne de nouveau plus tard. Les agonistes dopaminergiques gabapentine et prégabaline ainsi que les médicaments apparentés aux benzodiazépines («Z-drugs») sont contre-indiqués pendant la grossesse. Pendant cette période, seule la supplémentation en fer est possible. Elle est dans tous les cas souvent pertinente, car le taux de fer chez les femmes enceintes diminue physiologiquement jusqu’à 50% jusqu’au troisième trimestre. Une supplémentation en fer par voie orale est donc recommandée pour toutes les femmes enceintes (même si elles ne sont pas atteintes de RLS) dont le taux de ferritine est <30µg/l.² Les femmes atteintes de RLS doivent recevoir du fer à partir d’un taux <75μg/l. Seule la supplémentation en fer par voie orale est possible au cours du premier trimestre, celle par voie intraveineuse étant uniquement envisageable plus tard.²

RLS chez les enfants et les adolescents

Les médicaments doivent être utilisés avec beaucoup de prudence chez les enfants et les adolescents, a expliqué S. von Manitius. Le seul traitement de référence recommandé par la directive est la supplémentation en fer.² Aucun des médicaments autorisés chez les adultes ne l’est officiellement chez les enfants; il s’agit d’une utilisation «off-label». Il convient d’éviter les médicaments qui peuvent aggraver le RLS, par exemple le citalopram, la mirtazépine ou les antidépresseurs tricycliques.²

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