Sexe et genre en médecine

Le sexe et le genre influent sur la santé de diverses manières. La Professeure Sabine Oertelt-Prigione a expliqué, lors du congrès de printemps de la SSMIG qui a eu lieu à Lausanne, la différence entre ces deux termes et la raison pour laquelle la prise en compte du sexe et du genre est importante pour de meilleurs soins de santé, notamment aussi dans le domaine de la recherche.

Le terme «genre» n’a joué pratiquement aucun rôle en biomédecine jusqu’au tournant du millénaire. Dans les années 1980 et 1990, on a réalisé de plus en plus que la médecine est dominée par les hommes et que la majorité des stratégies diagnostiques et thérapeutiques s’adressent aux hommes. L’attention s’est focalisée par la suite sur la santé des femmes, ce qui a conduit à la découverte de différences des manifestations pathologiques, notamment en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires. Au cours des années qui ont suivi, la priorité a été accordée dans un premier temps à l’étude des différences biologiques, autrement dit des distinctions entre les sexes. Ce n’est qu’au début des années 2000 que le terme «genre», résultant du processus socioculturel, s’est établi et a été intégré à l’hypothèse médicale. Le genre est associé à l’identité, aux normes et rôles sociétaux, aux relations (p.ex. hiérarchies existantes) et aux institutions (fonction des organisations et des sociétés).¹ «Le sexe et le genre sont en interaction à vie», a déclaré la Prof. Dr méd. Sabine Oertelt-Prigione de l’université de Bielefeld (Allemagne). Dans ce contexte, de nombreux facteurs se recoupent et ont un impact sur l’accès aux soins de santé ou sur les possibilités de mener une vie saine, d’abord au niveau personnel et également au niveau systémique par la suite. «L’objectif de la médecine du genre est de fournir de meilleurs soins de santé aux femmes et aux hommes.»

Conséquences en cas de non-prise en compte

Les exemples suivants issus de la recherche et de la pratique mettent en évidence les conséquences que peut avoir l’ignorance du sexe et/ou des différences de genre:

• Absence de reproductibilité
  Les expérimentations animales présentent un avantage: elles permettent de garantir un bon contrôle des facteurs d’influence tels que la prise de nourriture, la température ou la lumière. Une étude sur la perception de la douleur réalisée chez la souris et le rat a mis en évidence que le sexe biologique des chercheurs peut jouer un rôle. Les animaux réagissent à l’odeur des chercheurs par un stress et une analgésie associée au stress, ce qui n’est pas le cas avec les chercheuses.²

• Sous-estimation des effets hormonaux
  Une étude portant sur 171 biomarqueurs évaluant leur utilisation potentielle pour des tests a montré que pour 96 des molécules, le sexe biologique a eu un effet sur la concentration. Une variation de la concentration en fonction du statut hormonal des femmes examinées dans le cadre de l’étude (prise de contraceptifs oraux, postménopause, phase folliculaire et lutéale du cycle féminin) a été observée avec 66 molécules. En particulier la prise de contraceptifs oraux semblait avoir un impact décisif sur les concentrations des biomarqueurs.³

• Pose de diagnostic retardée
  Associer une maladie à une identité sexuelle et genrée donnée peut avoir pour conséquence que la maladie soit négligée dans les autres cas. À titre d’exemple, le diagnostic de cancer de la vessie est souvent posé avec un certain retard chez les femmes présentant une hématurie, car les médecins présument que ce symptôme est à attribuer à une cystite. Un autre exemple est le diagnostic d’asthme, qui est posé plus rarement chez les femmes bien qu’il soit plus fréquemment symptomatique. L’ostéoporose et les maladies auto-immunes sont en revanche plus souvent attribuées aux femmes et sont donc fréquemment diagnostiquées plus tard chez les hommes.¹

• Biais algorithmiques
  Les algorithmes diagnostiques et thérapeutiques se basent sur l’analyse d’un nombre important de données d’études qui comportent des biais. La manière de rendre ces biais visibles afin d’éviter des conséquences délétères pour la santé n’a pas encore été établie.

• Différences des effets des médicaments
  Une étude portant sur le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique par la digoxine, réalisée il y a plus de 25 ans, suggérant que la sécurité d’utilisation était comparable chez les femmes et les hommes, est un exemple caractéristique.⁴ Une sous-analyse stratifiée selon le sexe, effectuée plusieurs années plus tard, a mis en évidence que la dose de digoxine étudiée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique était associée à un risque de décès accru chez les femmes, mais pas chez les hommes.⁵ L’effet variable de la digoxine n’a pas été décelé au départ, car la proportion de femmes incluses dans l’étude était trop faible.

Dans quels domaines des progrès ont-ils été réalisés?

Lors des dernières années, des progrès ont été faits principalement concernant les symptômes pathologiques. «Nous avons appris que les maladies peuvent se manifester différemment chez les femmes et les hommes», a déclaré Oertelt-Prigione. Le syndrome coronarien aigu, l’asthme, la démence de type Alzheimer et le lupus érythémateux disséminé en sont des exemples caractéristiques. On ignore toutefois souvent dans ces cas si la variabilité des manifestations est due au sexe ou au genre. Si le sexe biologique est en cause, le traitement doit être éventuellement adapté. En revanche, si les différences sont dues au fait qu’un patient a été adressé trop tard à l’hôpital, il faut intervenir autrement. Le taux de mortalité plus élevé chez les femmes que chez les hommes observé à la fin du siècle dernier dans le cadre d’une hospitalisation après un infarctus du myocarde est un exemple illustrant cette situation.⁶ Ce taux accru a pu être attribué ultérieurement à une pose de diagnostic retardée ou erronée et à une hospitalisation trop tardive. Comme l’a montré l’exemple d’une investigation effectuée chez des patients atteints d’une forme précoce de la maladie de Parkinson, ce sont principalement les données à long terme, telles que les données issues de l’assurance maladie, qui se sont avérées utiles pour identifier un profil spécifique au sexe au cours du traitement et d’en tirer des enseignements pour les soins de santé fournis aux patients.⁷

Des progrès ont également été accomplis concernant les taux d’inclusion dans les études cliniques. «Jusqu’au milieu des années 1990, ni les animaux femelles ni les cellules de femelles n’étaient inclus dans les études précliniques, et les femmes étaient en partie exclues des études cliniques», a déclaré l’intervenante. Rien que pour la période comprise entre janvier 1997 et décembre 2000, 10 médicaments soumis à prescription médicale ont été retirés du marché aux États-Unis. Huit d’entre eux l’ont été parce qu’ils provoquaient chez les femmes significativement plus d’effets secondaires, en partie mortels.⁸ Une analyse des deux dernières décennies montre que la proportion médiane de femmes dans les études cliniques a augmenté en tout de presque 50% au cours des dernières années. Mais la proportion de femmes dans les études cliniques reste encore trop faible dans les disciplines telles que la neurologie, l’immunologie, la néphrologie et la cardiologie.⁹

Les observations faites en lien avec les recherches sur le COVID-19 sont intéressantes. Le sexe et le genre étaient des critères d’inclusion chez seulement 21% des 4420 études cliniques enregistrées sur le site Internet clinicaltrials.gov, bien que dès le début, nombreux étaient ceux qui suggéraient l’existence de différences pathologiques spécifiques au sexe et au genre. Dans 18% des 45 études publiées jusqu’à janvier 2021, une analyse spécifique au sexe a été effectuée sous une forme ou une autre.¹⁰ Une évaluation des données accessibles au public concernant les médicaments et les vaccins contre le COVID-19 est encore plus intéressante. Elle montre que pour seulement 2 des 6 médicaments étudiés, des informations spécifiques au sexe sur la sécurité des médicaments sont disponibles.¹²

Quel impact l’équipe de recherche a-t-elle?

Des organismes de financement, tels que HORIZON 2020 en Europe, l’Institut de la santé des femmes et des hommes au Canada et le National Institute of Health aux États-Unis mentionnent diverses raisons plaidant en faveur de la prise en compte du sexe et du genre dans la recherche médicale. Du point de vue de l’intervenante, les raisons essentielles sont: «la reproductibilité, l’excellence et l’utilité sociale.» Le programme de recherche de l’UE HORIZON 2020 a défini les finalités suivantes visant à davantage d’égalité des genres: la promotion d’une parité des genres au sein de l’équipe de recherche, mais aussi lors des processus décisionnels et l’intégration d’analyses spécifiques au sexe et au genre dans le domaine de la recherche. «Les objectifs du projet HORIZON 2020 permettent de fournir une réponse à la problématique du lien entre les personnes qui font de la recherche et les contenus de la recherche», selon Oertelt-Prigione. Une analyse ayant généré 1,5 million de publications avait également révélé un lien de ce type. Ceci montrait que la probabilité d’une analyse spécifique au sexe et au genre était plus élevée lorsque des femmes étaient impliquées dans les travaux de recherche.