Séquelles cognitives et impacts sociaux d’un AVC

Chaque année en Suisse, environ 249 personnes sur 100000 sont victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC), dont les séquelles vont bien au-delà des soins médicaux aigus. Outre les limitations motrices, les séquelles cognitives ainsi que les impacts émotionnels et sociaux sont particulièrement fréquents, et réduisent considérablement la qualité de vie des personnes concernées. Un diagnostic précoce, un traitement ciblé et un suivi complet sont essentiels pour réduire les impacts psychosociaux à long terme.

Chaque année en Suisse, environ 249 personnes sur 100000 sont victimes d’un AVC, avec une mortalité par AVC de 12,2 pour 100000 en moyenne entre 2019 et 2023 (9,3 chez les hommes, 15,6 chez les femmes). Ces chiffres soulignent non seulement les séquelles médicales, mais aussi les impacts psychosociaux importants de cette maladie.

Les femmes présentent un pronostic moins favorable

Les femmes sont en moyenne plus âgées que les hommes lors du premier AVC, ce qui contribue entre autres à un pronostic moins favorable. L’âge avancé est souvent associé à un AVC plus sévère et a un impact négatif sur la récupération fonctionnelle. De plus, les femmes présentent plus souvent des limitations fonctionnelles dans la vie quotidienne avant l’AVC. Un autre facteur pertinent est la présence plus fréquente de fibrillation auriculaire, qui augmente non seulement le risque d’AVC, mais est également associée à des évolutions cliniques plus sévères. Cette combinaison favorise une charge plus importante dû au handicap post-AVC et renforce les impacts psychosociaux pour les femmes concernées.

La dépression post-AVC est fréquente et affecte la rééducation ainsi que la qualité de vie

La dépression post-AVC (PSD) touche environ un tiers des patient·es victimes d’un AVC et constitue l’une des complications neuropsychiatriques les plus fréquentes. Elle est associée à un risque accru d’échec de la rééducation, à un déclin fonctionnel et à une suicidalité accrue.¹ Dong et al. ont montré que le risque de survenue d’une PSD est significativement plus élevé chez les patient·es présentant une dépression préexistante², ce qui souligne la nécessité d’un suivi psychologique et psychiatrique précoce.

En 2023, le taux de suicide chez les personnes âgées de plus de 85 ans en Suisse, y compris les suicides assistés, était de 267,4 pour 100000 personnes, ce qui illustre la vulnérabilité particulière de ce groupe d’âge et la grande importance des mesures préventives.^3,4 Entre 28 et 46% des jeunes patient·es victimes d’un AVC développent une PSD, qui s’accompagne d’un risque de suicide pouvant atteindre 7%.⁵ Les patient·es ayant des antécédents de troubles de l’humeur sont particulièrement vulnérables, ce qui souligne l’importance d’un diagnostic précoce et d’un suivi psychologique à long terme.

La localisation de l’AVC est considérée comme un facteur de risque potentiel pour le survenue d’une PSD, bien que des restrictions méthodologiques limitent encore les données disponibles à ce sujet. Des études antérieures indiquent que les lésions dans le lobe frontale ainsi que dans les ganglions de la base sont associées à un risque accru de symptômes dépressifs, l’hémisphère gauche semblant notamment plus souvent touché. Des approches récentes d’analyse des réseaux cérébraux suggèrent que ce n’est pas seulement la lésion isolée, mais plutôt la perturbation des réseaux fonctionnels qui est déterminante dans la survenue de la dépression. Cependant, ces travaux sont pour l’instant essentiellement des études pilotes, et des recherches supplémentaires utilisant des techniques d’imagerie modernes sont nécessaires.⁶

Le dépistage précoce à l’aide du PHQ-9/PHQ-2 permet une intervention ciblée

Le Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), qui évalue les symptômes dépressifs sur la base de neuf critères du DSM-5, est un outil établi pour le dépistage de la PSD. Il peut être utilisé aussi bien en phase aiguë qu’au cours de l’évolution après un AVC et permet d’évaluer la sévérité. En rééducation, il présente l’avantage d’être facilement réalisable, répétable et adapté à la surveillance. Une étude publiée en 2024 dans la revue BMC Neurology a montré que le PHQ-9 a une sensibilité de 0,85 et une spécificité de 0,90 en phase aiguë; la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 0,75 et 0,86 en phase chronique.⁷ Le PHQ-2 a atteint une sensibilité de 0,73 et une spécificité de 0,90 dans la phase chronique.

Allida et al. ont montré dans une revue systématique que les médicaments antidépresseurs, en particulier les ISRS, réduisent modérément les symptômes dépressifs.⁸ Les approches psychothérapeutiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale améliorent également l’humeur et la récupération fonctionnelle. Un dépistage et un traitement précoces sont essentiels pour garantir le succès de la rééducation, et réduire le risque de déclin fonctionnel ou de suicidalité. Une approche multimodale comprenant un traitement médicamenteux, une psychothérapie et un soutien psychosocial améliore durablement la qualité de vie.

Plusieurs essais randomisés contrôlés ont examiné les mesures préventives contre la PSD. Robinson et al. en particulier ont démontré que les mesures pharmacologiques et psychothérapeutiques peuvent réduire efficacement le risque de survenue d’une PSD.⁹

La fonction sexuelle et la qualité de vie sont influencées de manière multifactorielle par l’AVC

Jusqu’à 50% des patient·es victimes d’un AVC font état de difficultés dans leur vie sexuelle, souvent d’origine multifactorielle.^10,11 Les facteurs primaires résultent directement de l’AVC, comme les troubles de la lubrification, de l’érection ou de l’orgasme, ainsi que des facteurs de risque cérébrovasculaires comme l’hypertension ou le diabète. Les facteurs secondaires résultent de handicaps post-AVC tels que l’hémiplégie ou l’incontinence, et les facteurs tertiaires concernent l’adaptation psychologique, y compris le changement de la perception de soi, la dépression, les troubles cognitifs et l’attitude du·e la partenaire. Les options thérapeutiques comprennent la sertraline, la sexothérapie structurée et la rééducation pelvienne.

Les troubles cognitifs et la démence sont très fréquents, et les outils de dépistage font défaut, en particulier pour l’AVC sévère

El Husseini et al. rapportent que 22 à 80% des patient·es victimes d’un AVC présentent des troubles cognitifs, tandis que la démence post-AVC a une prévalence de 7 à 41%.¹² Les troubles concomitants fréquents dans les 12 mois suivant l’AVC sont les limitations physiques et fonctionnelles (40–60%), la fatigue (45–55%), les troubles du sommeil (50–60%), la multimorbidité (40%), l’apathie (30–40%) et les troubles anxieux (20–25%). Ces comorbidité contribuent largement à la diminution de la qualité de vie.

La survenue des troubles cognitifs et de la démence post-AVC (PSCID) est influencée par les caractéristiques de l’AVC index, des facteurs de risque modifiables tels que l’hypertension, le diabète, l’hyperlipidémie et le mode de vie, ainsi que des facteurs non modifiables tels que l’âge, la prédisposition génétique et les lésions cérébrovasculaires préexistantes.¹³ Les techniques avancées d’IRM et les biomarqueurs tels que les NfL sériques permettent d’obtenir des informations sur la dégénérescence des voies fibreuses, l’amincissement cortical, les dépôts de fer et les connexions corticales, tant dans la phase aiguë que chronique.

Mijajlovic et al. décrivent que les évolutions cognitives post-AVC peuvent être très différentes: certain·es patient·es présentent un déclin cognitif clairement défini après l’AVC, d’autres présentent des troubles cognitifs préexistant et des évolutions post-AVC différentes de leurs fonctions cognitives.¹⁴ Godefroy souligne que les outils de dépistage établis tels que le MMSE et le MoCA ont une sensibilité modérée et ne couvrent pas tous les domaines, et que de nouveaux tests sont également nécessaires, en particulier pour l’AVC sévère et pour les patient·es aphasiques.¹⁵

Les patient·es doivent être systématiquement évalué·es pour des troubles cognitifs. Les causes alternatives telles que délire, dépression, troubles métaboliques, infections ou polymédication doivent être exclues et les comorbidités telles que handicaps physiques, troubles du sommeil, isolement social, troubles de l’humeur et troubles anxieux doivent être traitées.¹² La coordination des soins, la consultation sur la sécurité à domicile, l’aptitude à la conduite, le retour au travail et le soutien aux aidants sont essentiels. En outre, il s’agit de minimiser la progression des troubles cognitifs, de prévenir les AVC secondaires, d’optimiser les fonctions et de mettre en œuvre une rééducation cognitive. L’activité physique et, le cas échéant, les traitements pharmacologiques viennent en complément.

L’aptitude à la conduite post-AVC dépend des déficits moteurs et neuropsychologiques, de la négligence spatiale unilatérale, de l’hémianopsie homonyme, de la diplopie persistante et du risque d’AVC. En Suisse, il n’existe à ce jour aucune recommandation officielle concernant l’évaluation de l’aptitude à la conduite.

Le retour au travail est moins probable après une hémorragie cérébrale

Le type d’AVC, l’hémiplégie, les déficits neuropsychologiques et l’autonomie des patient·es dans les AVQ sont des facteurs déterminants pour le retour au travail.¹⁶ Wicht C. a montré que 43% des patient·es victimes d’un AVC n’avaient pas repris le travail après un AVC léger, les troubles anxieux, le score NIHSS initial et l’hyperlipidémie étant des facteurs de risque.¹⁷

Les médecins de premier recours jouent un rôle important

Les médecins de premier recours peuvent améliorer la qualité de vie des patient·es victimes d’un AVC en traitant les comorbidités, en utilisant correctement et en surveillant les médicaments, en encourageant les changements de mode de vie, en effectuant des tests fonctionnels et cognitifs réguliers, en coordonnant les soins, en soutenant les patient·es victimes d’un AVC et leurs proches, et en alertant rapidement via le numéro 144 en cas d’urgence.