Quand respirer devient dangereux...

Le rapport de cas suivant montre que l’hémoptysie peut également être causée par des activités inhabituelles. Un jeune patient présentant des traces de sang a été retrouvé inconscient, puis transporté aux urgences. Après avoir exclu différents diagnostics différentiels, la cause de ses symptômes s’est avérée inattendue.

Une hémoptysie active constitue une urgence pneumologique fréquente et nécessite souvent, au cours de son évolution, la réalisation d’une bronchoscopie pour l’hémostase et le diagnostic. Il existe une multitude de causes possibles, mais ce sont surtout les cancers, les processus inflammatoires, les embolies pulmonaires et les malformations vasculaires qui constituent des causes fréquentes dans la pratique clinique quotidienne. Une cause extrêmement rare d’hémoptysie est la rupture capillaire due à des pressions transpulmonaires élevées lors d’efforts sportifs intenses («exercise-induced pulmonary hemorrhage»).

Le rapport de cas suivant illustre que ces modifications physiopathologiques et leurs conséquences peuvent apparemment déjà être provoquées par une technique de respiration forcée.

Rapport de cas

Un homme âgé de 25 ans a été transporté aux urgences par les secours. C’est le frère du patient qui les a alertés après avoir trouvé le patient inconscient, allongé sur le sol, avec des traces de sang sur son T-shirt. Aucune plaie hémorragique n’était visible au niveau du thorax, du visage ou des muqueuses, c’est pourquoi les traces de sang ont en premier lieu été attribuées à une hémoptysie. Le jeune homme n’avait pas d’antécédents médicaux, ne prenait pas de médicaments au long cours et présentait des antécédents familiaux sans particularité. Il était en bonne forme et avait un physique athlétique.

© UK Krems

Fig.1: Consolidations alvéolaires diffuses et ubiquitaires

© UK Krems

Fig.2: Régression complète des consolidations

L’angioscanner thoracique a permis d’exclure une embolie pulmonaire, mais a mis en évidence des consolidations alvéolaires diffuses et ubiquitaires (Fig. 1). Aucune imagerie antérieure n’était disponible pour comparaison. Au vu des modifications morphologiques observées à l’imagerie, un diagnostic provisoire de vascularite a notamment été posé.

L’analyse sérologique a révélé un hémogramme et un leucogramme normaux. Les paramètres inflammatoires, hépatiques et rénaux étaient aussi normaux. Seule une hypokaliémie très légère (potassium: 3,3mmol/l) a été constatée. L’hypothèse de travail d’une vascularite n’a pas pu être confirmée au cours de l’évolution. Aucun auto-anticorps lié à la vascularite n’a été détecté, l’échographie abdominale a révélé une morphologie sans particularité des organes examinés et l’analyse urinaire étendue a donné des résultats normaux.

Pendant son hospitalisation, le jeune patient n’a pas présenté de nouveaux crachats de sang. Avant une bronchoscopie avec biopsie programmée, une nouvelle TDM thoracique a été réalisée et toutes les consolidations avaient complètement régressé (Fig. 2). Les diagnostics différentiels possibles étaient à ce stade exclus ou très improbables. Il s’agissait donc d’une autre cause.

Anamnèse spécifique

Après une nouvelle anamnèse plus approfondie, il a été possible d’établir que le patient avait pratiqué un exercice de respiration spécial juste avant. Il s’agissait de la respiration hyperventilée du sportif néerlandais Wim Hof, qui porte son nom. Voici l’exercice de respiration en question:

• 30 à 40 respirations profondes et rapides,

• expiration maximale et blocage de la respiration,

• inspiration maximale et nouveau blocage de la respiration,

• répétition de ce cycle 3 à 4 fois.

En se référant à l’anamnèse du patient, l’exercice de respiration de Wim Hof a donc été considéré comme la cause la plus probable de l’hémoptysie. Cette hypothèse a notamment été appuyée par le fait qu’un cas très similaire avait déjà pu être observé quelques mois auparavant. Un patient de sexe masculin âgé de 32 ans avait été transféré depuis un hôpital de soins primaires, également en raison d’une toux avec crachats de sang après un exercice d’hyperventilation forcée. Il n’avait pas non plus d’antécédents médicaux, ne prenait pas de médicaments au long cours et présentait des antécédents familiaux sans particularité. La radiographie conventionnelle a également révélé une guérison complète rapide chez ce patient, sans mesure thérapeutique particulière.

Contexte physiopathologique

Le thorax peut être représenté schématiquement par un anneau et une demi-sphère de même diamètre, ainsi qu’une membrane élastique (diaphragme) hermétique placée entre l’anneau et la demi-sphère. Si la pression extérieure augmente, le volume d’air enfermé diminue et la membrane se dilate. Si la pression continue d’augmenter, la membrane peut même se déchirer.

En plongée, on observe la situation suivante: si l’on plonge sans équipement, la pression extérieure s’accroît de plus en plus et, parallèlement, la température ambiante diminue. De ce fait, le volume d’air intrathoracique diminue au fur et à mesure et le diaphragme descend profondément dans le thorax. Le volume sanguin des poumons augmente également. Lorsque la capacité de dilatation des poumons est dépassée, il se produit une rupture des capillaires pulmonaires.

Cette physiopathologie peut maintenant être appliquée à nos deux patients et à l’exercice de respiration forcée. Une phase d’hyperventilation a été suivie d’une expiration maximale. Le volume de gaz intrathoracique a ainsi été réduit à un minimum. Lorsque l’inspiration a été retardée par le blocage de la respiration, la glotte s’est fermée et la pression de compression musculaire exercée sur le thorax a cessé. Il en a résulté une pression négative importante dans le thorax. Cette dernière a entraîné l’augmentation du volume sanguin des poumons et la rupture des capillaires pulmonaires, provoquant une hémoptysie. Le même phénomène peut, dans de rares cas, se produire lors d’efforts sportifs intenses («exercise-induced pulmonary hemorrhage») et est également souvent documenté chez les animaux, notamment les chevaux de course.

Résumé

Les exercices de respiration forcée connaissent un succès croissant, mais les risques éventuels sont rarement mentionnés ou pris en compte. Nous avons déjà pu diagnostiquer deux patients souffrant d’hémoptysie liée à des exercices de respiration forcée. Le diagnostic différentiel de vascularite a été envisagé dans les deux cas, mais a pu être exclu. Les deux patients ont été informés des conséquences de ces exercices de respiration et ont ensuite cessé de les pratiquer.