«La myocardite provoquée par des inhibiteurs de point de contrôle immunitaire est en augmentation»

En cas de myocardite aiguë, la biopsie endomyocardique permet d’affirmer le diagnostic. Les immunosuppresseurs peuvent non seulement sauver des vies en phase aiguë, mais ils apportent aussi un bénéfice en termes de pronostic chez les patients présentant une cardiomyopathie dilatée dans le cadre d’une myocardite chronique.

La cardiomyopathie inflammatoire se déroule en plusieurs phases. Déclenchée par une attaque microbienne ou toxique, on est d’abord confronté à une myocardite aiguë. Ensuite, une myocardite immunitaire auto-réactive peut être déclenchée par l’arrivée de cellules T ou d’anticorps à réactivité croisée. Finalement, soit on obtient une guérison de l’inflammation suite à un traitement efficace, soit on est confronté à une myocardite chronique en cas d’inflammation persistante.¹

La myocardite fulminante, avec arythmies ventriculaires, dysfonctionnement du ventricule gauche allant jusqu’au choc cardiogène, est un scénario particulièrement redouté. La biopsie endomyocardique est la méthode diagnostique de référence, qui permet un traitement ciblé chez les patients concernés. La forme le plus souvent associée à une évolution fulminante est la myocardite lymphocytaire (infectieuse/toxique), ainsi que la myocardite éosinophile (hypersensibilité/syndrome hyperéosinophilique) et la myocardite à cellules géantes.

Avantages et inconvénients d’un traitement immunosuppresseur précoce

Doit-on attendre les résultats de la biopsie d’une myocardite fulminante avant de la traiter ou faut-il commencer directement le traitement immunosuppresseur? La réponse n’est pas claire. «Nous privilégions le début immédiat du traitement. À notre avis, cette approche présente plus d’avantages que d’inconvénients», a souligné le Prof. Dr méd. Otmar Pfister, chef de la cardiologie ambulatoire de l’Hôpital universitaire de Bâle.² Cette approche s’est montrée sûre et on considère qu’elle peut sauver des vies, lors de myocardite à cellules géantes. «En outre, avec l’expérience acquise avec le Covid-19, nous avons appris qu’un traitement immunosuppresseur précoce pouvait contrer la décharge initiale de cytokines en cas de myocardite virale», a souligné O. Pfister. Il n’existe aujourd’hui aucune étude clinique qui étudie ce procédé, l’expérience acquise à ce jour provient avant tout de séries de cas. On ignore également les effets potentiels à long terme de l’immunosuppression des patients présentant une infection virale persistante.

Immunosuppresseurs en cas de cardiomyopathie inflammatoire chronique

Tab. 1: (adapté d’après Caforio et al.)¹

C’est l’étude TIMIC qui a, la première, remarqué que le traitement immunosuppresseur pouvait présenter des avantages chez des patients négatifs au virus présentant une myocardite chronique et une cardiomyopathie dilatée.³ Les résultats d’une nouvelle analyse menée chez des patients qui remplissaient les critères ESC de cardiomyopathie inflammatoire (Tab.1), confirment une fois de plus qu’un traitement de 6 mois par prednisone et azathioprine chez les patients présentant une cardiomyopathie inflammatoire chronique négative au virus, qui présentaient une FEVG réduite et une dilatation du ventricule gauche malgré un traitement médicamenteux optimal de l’insuffisance cardiaque, permettait une augmentation de la FEVG et une réduction de la taille ventriculaire.⁴ De plus, un avantage en termes de pronostic a pu être démontré dans cette étude.

Des incertitudes concernant la démarche thérapeutique existent par contre, quand le virus persiste. Le Parvovirus B19 (B19V) est le virus cardiotrope le plus fréquemment mis en évidence lors de biopsies endomyocardiques, avec une prévalence de 80%. Une étude comparant le traitement immunosuppresseur au placebo chez les patients présentant une cardiomyopathie dilatée et un B19V persistant, n’a montré aucune différence sur le plan de la FEVG. Ceci a permis de conclure que le B19V n’est pas la cause de la cardiomyopathie chronique, mais plutôt un «bystander».⁵

Rôle des ICI en cas de myocardite

Le traitement par des inhibiteurs du point de contrôle immunitaire (ICI) est aujourd’hui la cause de myocardite la plus importante, «et la prévalence augmente» a indiqué le cardiologue.⁶ Le délai médian de survenue des symptômes est de 30 jours après le début du traitement; la mortalité de la myocardite aiguë s’élève jusqu’à 50%. Le diagnostic de myocardite associée aux ICI est posé au moyen de valeurs élevées de la troponine T hautement sensible (TnT-hs).¹ Une augmentation de la TnT-hs sans symptômes cliniques de myocardite peut signifier une myosite. Dans ce cas, la troponine I hautement sensible doit aussi être mesurée. Si elle est négative, une participation cardiaque peut être exclue.