Les patient·es à haut risque de MICI dans la pratique clinique quotidienne

L’évolution des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) peut être très variable d’un individu à l’autre. Cependant, il existe des situations cliniques dans lesquelles un risque élevé de complications est manifeste, comme l’a expliqué le Pr Marc Ferrante de l’UZ Leuven lors de l’ECCO 2026.

On estime que le risque est particulièrement élevé en cas de maladie de Crohn (MC) perforante au niveau de l’intestin grêle, de MC sténosante, de rectocolite hémorragique (RH) de longue durée ou de colite aiguë sévère. Les directives fournissent des recommandations claires pour ces situations. Ainsi, les directives de l’ECCO précisent que les résections intestinales doivent être pratiquées de manière aussi élective que possible en cas de sténose de haut grade. Il ne faut en tout cas pas attendre l’occlusion complète. Une approche laparoscopique doit être privilégiée à une opération ouverte. Dans l’intestin grêle, la stricturoplastie est recommandée comme alternative à la résection. On essaie souvent de traiter les sténoses de haut grade par des corticoïdes en présence d’une occlusion, a déclaré M. Ferrante. Cette approche n’est ni efficace ni recommandée dans les directives.¹

Prise en charge des abcès dans la maladie de Crohn

La situation est très différente en cas de MC perforante au niveau de l’intestin grêle, une autre constellation clinique très problématique. Dans ce cas, il existe des données qui plaident en faveur d’une approche conservatrice, à condition qu’il soit possible de drainer préalablement l’abcès intra-abdominal. Dans l’étude MICA, le traitement par l’adalimumab s’est avéré efficace pendant deux ans pour environ trois quarts de la population étudiée, après une prise en charge réussie de l’abcès rendue possible chez la quasi-totalité des patient·es uniquement par l’administration d’antibiotiques sans drainage percutané.² M. Ferrante a souligné qu’une opération précoce est la procédure la plus sûre dans la prise en charge de la MC perforante et que le risque de complications postopératoires augmente considérablement si une opération est tout de même nécessaire après l’échec du traitement conservateur. Ce dernier doit être réservé à des patient·es sélectionné·es.

Rectocolite hémorragique: échec thérapeutique et risque accru de cancer

13 médicaments biologiques ou inhibiteurs de JAK sont désormais disponibles dans le traitement de la RH réfractaire modérée à sévère. Le recours à la chirurgie au fil de l’évolution de la maladie n’est néanmoins pas exclu. Il faut en informer les patient·es dès le début, a déclaré M. Ferrante.

En cas d’absence de réponse à deux ou trois traitements, il convient d’avoir recours à la chirurgie. Une surveillance étroite est également nécessaire en raison du risque accru de dysplasie et de cancer, lesquels nécessitent aujourd’hui plus souvent des interventions chirurgicales que les MICI mêmes. Actuellement, le risque existe que le report d’une colectomie en raison des options conservatrices de plus en plus efficaces se traduise par un risque accru de cancer, a déclaré M. Ferrante.

Pour le traitement de la RH aiguë sévère, les directives de l’ECCO présentées lors du congrès et révisées prévoient des corticoïdes administrés par voie intraveineuse comme traitement d’induction de première intention; en cas de réponse insuffisante, il est possible d’envisager la ciclosporine ou l’infliximab, ou de recourir à la chirurgie. Ces dernières années, plusieurs traitements ont été étudiés dans cette indication. La nouvelle version des directives mentionne une option supplémentaire: les inhibiteurs de JAK sont désormais recommandés en tant que traitement de troisième intention dans la RH sévère, aiguë, réfractaire aux corticoïdes. Aucune recommandation correspondante pour l’ustékinumab ou le védolizumab n’a toutefois été émise en raison des données limitées. En règle générale, un traitement de troisième intention doit uniquement être envisagé chez des patient·es sélectionné·es, après une évaluation multidisciplinaire précise, selon M. Ferrante. Cela ne fait sinon qu’augmenter le risque de complications. Si elle est inévitable, la colectomie doit être réalisée dans un centre «high volume» (au moins dix colectomies avec stomie par an).³ Ces recommandations s’appuient notamment sur les meilleures chances de réopération ultérieure dans un centre «high volume». Il ne faut pas attendre trop longtemps avant d’orienter les patient·es, car une opération tardive est associée à un risque accru.