«L’obésité n’est pas une maladie dichotomique»

Une nouvelle définition catégorise l’obésité en préclinique et clinique.¹ Nous avons demandé au Pr Dr méd. Bernd Schultes, spécialiste du métabolisme et président de la Swiss Multidisciplinary Obesity Society (SMOB), quel était le bénéfice de cette nouvelle définition, si elle était déjà appliquée dans la pratique et si l’indice de masse corporelle (IMC) avait fait son temps.

La nouvelle définition de l’obésité a été présentée lors de la réunion annuelle de la SMOB. Pourquoi est-elle nécessaire?

B. Schultes: D’une manière générale, il y a un fort désir de mieux différencier un IMC élevé ou une obésité en tant que caractéristique isolée d’une obésité qui a un impact sur la santé. Le concept d’«obésité préclinique et clinique» proposé par Rubino et al. distingue si une personne est malade ou non en raison de son obésité.¹ Il s’agit bien sûr aussi de la question de la nécessité d’un traitement. Cette nouvelle définition a suscité de nombreuses réactions au niveau international et il nous tenait à cœur de discuter de ce concept de manière interdisciplinaire lors de la réunion annuelle de la SMOB.

Ce concept est-il comparable à la distinction entre obésité «healthy» et «unhealthy»?

B. Schultes: Ce n’est pas la même chose, comme le souligne explicitement la publication. On parle d’obésité «healthy» pour les personnes souffrant certes formellement d’obésité, mais ne présentant aucune anomalie de répartition ou de fonction du tissu adipeux. Même en cas d’anomalie de répartition ou de fonction du tissu adipeux, par exemple une réaction inflammatoire, la nouvelle définition ne parle pas forcément de maladie, mais de forme préclinique potentielle.

L’IMC en tant que critère de l’obésité a-t-il donc fait son temps?

B. Schultes: Dans la pratique clinique, l’IMC reste un critère très important pour l’indication et la prise en charge des coûts des traitements contre l’obésité par les caisses-maladie. La pertinence de l’IMC est toutefois discutable d’un point de vue scientifique, car il ne donne pas beaucoup d’informations sur la répartition de la masse corporelle et encore moins sur l’état de santé d’une personne.

Le problème est que nous ne disposons pas encore de méthodes de mesure standardisées utilisables dans la pratique, qui nous permettent de faire la différence entre la masse musculaire et la masse grasse ainsi que de déterminer dans quelle mesure une masse grasse élevée a un impact sur la santé de la personne concernée.

Désormais, l’obésité est divisée en clinique et préclinique. Pouvez-vous expliquer ce concept plus en détail?

B. Schultes: Selon cette définition, on parle d’obésité clinique lorsque l’accumulation de graisse corporelle limite les activités quotidiennes, telles que respirer, manger, dormir, se déplacer, etc., ou encore en présence de lésions organiques directement imputables à l’obésité, comme une maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique ou une stéatohépatite. Un diabète sucré ou une insuffisance cardiaque en tant que comorbidité ne suffit pas à poser le diagnostic d’obésité clinique, car ces deux maladies peuvent survenir indépendamment de l’obésité. Il s’agit donc de déterminer s’il existe un lien de causalité direct avec l’obésité. Le spectre de l’obésité préclinique est très large, allant d’un état de santé globalement normal à un risque nettement accru pour la santé, mais sans conséquences cliniquement tangibles. Cela inclut par exemple la présence de facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle, le diabète sucré et la dyslipidémie.

Que pensez-vous du nouveau concept?

B. Schultes: De mon point de vue, la différenciation entre obésité préclinique et clinique est difficile et parfois incongrue. Même si le premier auteur, le PrRubino, a annoncé la mise en œuvre d’un outil en ligne pour différencier les stades d’obésité, je ne suis pas sûr que le concept s’établisse. L’European Association for the Study of Obesity (EASO) rejette expressément ce concept et a déjà fait une contre-proposition.

Je pense que tout le monde s’accorde à dire que la classification des stades d’obésité de l’OMS basée sur l’IMC est insuffisante. L’obésité doit être diagnostiquée à l’aide de mesures anthropométriques et, par exemple, du rapport tour de taille-taille ou d’une méthode d’analyse de la répartition de la masse corporelle. En outre, l’échelle Edmonton Obesity Staging System (EOSS) permet d’évaluer les symptômes métaboliques, fonctionnels et psychologiques liés à la maladie.²

L’approche proposée retarde-t-elle l’initiation du traitement pharma-cologique/de la chirurgie bariatrique chez les personnes souffrant d’obésité préclinique, ce qui pourrait se traduire par un résultat final moins favorable?

B. Schultes: La majorité des patients qui reçoivent actuellement un traitement pharmacologique souffrent certainement d’obésité préclinique selon la nouvelle définition proposée. Peu de patients répondent aux critères de l’obésité clinique. Ce qui me dérange, c’est que le concept fait une distinction dichotomique entre malade et en bonne santé. Nous savons pourtant que l’obésité et de nombreuses autres maladies s’inscrivent dans un continuum.

Au-delà de la définition d’une maladie, nous devons nous poser la question de savoir ce que nous voulons atteindre par notre intervention. L’objectif est-il d’assurer une protection précoce prévenant le développement de maladies ou d’intervenir seulement lorsqu’une maladie est déjà présente? Cela dépend entre autres fortement des ressources financières d’un pays et surtout de la décision stratégique concernant leur utilisation.

La nouvelle définition s’est-elle déjà établie dans la pratique médicale?

B. Schultes: La distinction entre obésité préclinique et clinique est nouvelle et, à ma connaissance, n’est pas encore appliquée jusqu’à présent. De nombreux éléments mentionnés dans la publication, comme l’évaluation du rapport bénéfice-risque en termes de traitement, sont cependant en place depuis longtemps. Cela signifie que nous sommes prudents quant au traitement d’un patient présentant une masse graisse élevée, mais aucun signe de dysfonctionnement métabolique, de facteurs de risque supplémentaires ou de symptômes orthopédiques, alors que nous serions plus offensifs en conseillant un traitement pharmacologique ou une chirurgie bariatrique à un patient souffrant d’obésité et présentant une apnée obstructive du sommeil, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et une arthrose du genou.

Selon vous, où faut-il agir dans le traitement contre l’obésité?

B. Schultes: Nous en revenons à la problématique de l’IMC, qui est le critère décisif pour l’indication et la prise en charge des coûts du traitement pharmacologique contre l’obésité. Prenons l’exemple d’un patient avec un IMC de 27kg/m², un profil métabolique défavorable, une élévation des transaminases et une stéatophépatite. Bien qu’il existe de bonnes preuves indiquant que le traitement par des agonistes des récepteurs au GLP-1 a un effet positif dans ce cas, les coûts de traitement ne seraient pas pris en charge par la caisse-maladie en raison d’un IMC trop bas. En revanche, les coûts du traitement pharmacologique, voire de la chirurgie bariatrique, seraient pris en charge sans problème chez un patient dont l’IMC est de 35kg/m² et sans dysfonctionnement métabolique. Nous souhaiterions que d’autres critères que l’IMC seul soient davantage pris en compte.

Par le passé, beaucoup s’accordaient à dire que l’obésité constituait un risque pour la santé, mais pas sur la question de savoir s’il s’agissait d’une maladie ou simplement d’une conséquence du mode de vie. La nouvelle définition pourrait-elle mettre fin à la controverse?

B. Schultes: L’opinion qui prévaut généralement est que le poids corporel ou la masse graisse tout comme le comportement alimentaire peuvent être contrôlés volontairement. Toutefois, ce n’est certainement pas le cas. Pour les personnes qui s’y intéressent de plus près, il est clair que l’obésité est une maladie, même si les personnes concernées ne sont pas nécessairement considérées comme malades.

Une belle conclusion.

Merci pour cet entretien Pr Schultes!

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