L’hémodialyse intensifiée ouvre la voie à de nouvelles perspectives

Pendant des décennies, la grossesse chez les patientes souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale a été considérée comme un événement exceptionnel et associée à des risques considérables pour la mère comme le fœtus. L’hémodialyse intensifiée a permis d’améliorer considérablement les chances de mener une grossesse à terme. Lors du congrès 2025 de la Société Suisse de Néphrologie (SSN), le Pr Dr méd. Christopher T. Chan de l’Université de Toronto a fourni un aperçu passionnant de l’hémodialyse nocturne et a montré le potentiel de cette option thérapeutique chez les femmes enceintes.

Malheureusement, les preuves disponibles sur la grossesse chez les patientes sous dialyse sont limitées», a déclaré l’expert au début de son exposé. La plupart des données proviennent d’études observationnelles portant sur un nombre souvent restreint de patientes. Il existe également un biais de publication important, car la plupart des études ne rapportent que des cas de grossesses menées à terme. Malgré cela, les données disponibles sont suffisantes pour permettre des méta-analyses ainsi qu’une évaluation fiable des relations fondamentales.

Historiquement, la grossesse sous dialyse était un événement exceptionnel. Ce n’est qu’en 1970 qu’une femme souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale a mené une grossesse à terme pour la première fois. Au cours des décennies suivantes, les risques pour la mère et le fœtus étaient cependant considérables: des complications survenaient dans environ une grossesse sur deux.¹ «Nous avons entre-temps changé de millénaire, et cela vaut aussi pour les femmes enceintes sous dialyse», a souligné C.T. Chan en évoquant l’amélioration considérable des résultats. L’augmentation de la durée de la dialyse et du nombre de séances en est le principal facteur. Elle s’accompagnait d’un taux de naissances prématurées plus faible et d’un nombre moins important de nouveau-nés petits pour l’âge gestationnel («small for gestational age»).² Les données d’études de cohorte américaines et canadiennes montrent également qu’une hémodialyse intensifiée peut augmenter de manière significative à la fois la durée de gestation et le taux de naissances vivantes (Fig.1).³

Fig.1: Taux de naissances vivantes selon l’intensité de la dialyse: il existe une relation dose-dépendante significative entre l’intensité de l’hémodialyse et le taux de naissances vivantes. Celui-ci passe de 48% pour les femmes sous hémodialyse pendant ≤20 heures par semaine à 75% pour celles sous hémodialyse pendant 21 à 36 heures par semaine et à 85% pour celles sous hémodialyse pendant ≥37 heures par semaine (modifiée selon Hladunewich MA et al. 2014)³

Test de stress pour le corps

La grossesse constitue un test de stress physiologique intense pour le corps. On observe une augmentation du débit de filtration glomérulaire, de l’activité hormonale, des besoins en protéines et en énergie, ainsi que de jusqu’à 50% du volume. Le fait qu’une dialyse intensifiée permette de rétablir un état physiologique normal a été une surprise, même pour l’expert. Se rapprocher le plus possible de l’état physiologique est précisément le but recherché. «Toutefois, il faut garder à l’esprit qu’il s’agit chez les femmes enceintes de dialyser deux organismes en même temps», a-t-il souligné.

Une prise en charge interdisciplinaire précoce est décisive

Une grossesse sous dialyse nécessite donc impérativement une étroite collaboration entre la néphrologie, l’obstétrique et la néonatologie. «Il est particulièrement important que l’obstétrique soit impliquée activement, et ce dès l’obtention d’un test de grossesse positif«, a souligné C.T. Chan. En raison de l’insuffisance rénale, les valeurs de bêta-hCG peuvent être nettement plus élevées que la normale, ce qui peut conduire à des erreurs d’interprétation si elles ne sont pas mises en contexte.

Il existe désormais des directives cliniques sur la prise en charge des femmes enceintes souffrant de maladies rénales.⁴ Un concept structuré de consultation préconceptionnelle, de surveillance étroite tout au long de la grossesse et de prise en charge obstétricale conjointe a fait ses preuves (Fig.2).⁵ Selon l’expert, la consultation préconceptionnelle est un élément particulièrement central, une grossesse sous dialyse restant à haut risque malgré tous les progrès réalisés dans le domaine. «Pendant la grossesse, nous visons une dialyse aussi longue et fréquente que possible, avec une intensité maximale», a souligné C.T. Chan. Chez certaines femmes, une autre option consiste à attendre une transplantation rénale avant de tomber enceinte.

Fig.2: Adaptations de la prise en charge prénatale et péri-partum de routine pour les patientes souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale sous dialyse (adaptée selon Oliverio A et Hladunewich MA 2020)⁵

Hémodialyse nocturne intensifiée

L’hémodialyse nocturne à domicile intensifiée s’est avérée être un facteur déterminant pour pouvoir mener une grossesse à terme. C’est une méthode prometteuse pour restaurer également la fertilité.⁶ À Toronto en particulier, l’hémodialyse nocturne intensifiée est une tradition de longue date. «Nos patientes sont sous dialyse de manière systématique, cinq nuits par semaine, pour un total d’environ 40 heures de dialyse», a expliqué l’expert. Il a en outre souligné les avantages de cette forme de dialyse par rapport à l’hémodialyse conventionnelle. L’hémodialyse intensifiée offre une dose de dialyse environ trois fois plus élevée, améliore la clairance des petites molécules, réduit les variations de volume (et donc la survenue d’un polyhydramnios), normalise la pression artérielle et le taux de phosphate, et améliore les paramètres cardiovasculaires ainsi que la circulation utéro-placentaire.

Les valeurs de laboratoire, la pression artérielle et le volume doivent être étroitement surveillés chez ces patientes. Cela inclut également la régulation des bicarbonates, le traitement de l’anémie, la supplémentation en fer et des aspects nutritionnels.⁵ En cas de dialyse intensifiée, les besoins en fer administré par voie intraveineuse, en acide folique, en iode, en protéines et en érythropoïétine augmentent. Les besoins en fer et en érythropoïétine, en particulier, doublent à partir du deuxième trimestre, et restent élevés tout au long de la grossesse. «Un autre grand avantage de l’hémodialyse intensifiée est que les femmes ont nettement plus de liberté dans leur alimentation», a expliqué l’intervenant. Elles peuvent manger sans restrictions alimentaires majeures. En raison du taux de clairance élevé, il est en outre possible de couvrir de manière adéquate les besoins en protéines. Le phosphate peut être ajouté de manière ciblée au dialysat, le cas échéant.⁷

Contrôles échographiques étroits pour détecter les complications à temps

Une attention particulière est accordée à la surveillance de la fonction placentaire et du liquide amniotique. En effet, l’insuffisance placentaire est un facteur pronostique important pour la pré-éclampsie, le retard de croissance intra-utérin, la mortinatalité et la prématurité, tandis qu’un polyhydramnios peut déclencher une rupture prématurée des membranes ou un travail précoce. Au cours de la première moitié de la grossesse, les anomalies placentaires peuvent être détectées par les analyses de laboratoire (p.ex. dosage de la PAPP-A, de l’inhibine ou de l’AFP); à partir de la 22^e semaine de grossesse, des échographies et des écho-doppler bihebdomadaires font partie des examens de routine afin de contrôler la croissance fœtale, le liquide amniotique et la fonction placentaire (Fig.2).^5,8 En raison du taux élevé d’accouchements prématurés et de travail précoce, la longueur du col de l’utérus est également mesurée toutes les deux semaines.^5,8 «Si le col de l’utérus présente des anomalies, des obstétricien·nes prennent en charge la suite du suivi», a souligné une nouvelle fois C.T. Chan en insistant sur l’importance de la collaboration interdisciplinaire.

Le post-partum constitue également un défi particulier. D’une part, le volume change. D’autre part, il faut tenir compte de la compatibilité entre la dialyse et les soins néonataux. «L’allaitement est en principe possible, mais il est très exigeant sur le plan organisationnel et pratique», a déclaré l’intervenant.

Nouvelles perspectives en cas de désir d’enfant

De nombreuses femmes souffrant d’insuffisance rénale ont des difficultés à tomber enceintes en raison de cycles irréguliers et de l’absence d’ovulation. L’hémodialyse nocturne intensifiée présente dans ce cas des avantages évidents, car elle permet de restaurer la fertilité.⁶ Cela vaut également pour les hommes, ajoute-t-il.

Les femmes ayant un désir d’enfant doivent aujourd’hui souvent répondre à la question de savoir si elles doivent commencer une dialyse intensifiée ou plutôt envisager une transplantation rénale. «La décision est complexe. Il convient d’évaluer au cas par cas les risques, les opportunités et les conséquences à long terme», a expliqué l’intervenant. La transplantation est toujours considérée comme la référence, mais une grossesse suppose une fonction organique stable. Parallèlement, la grossesse comporte un risque de sensibilisation immunologique qui peut rendre les transplantations ultérieures plus difficiles. Des comparaisons actuelles montrent que les grossesses menées à bien sous dialyse intensifiée et après une transplantation ne se distinguent guère en termes de durée de gestation (36,2 par rapport à 37 semaines de grossesse) et de taux de réussite (80 par rapport à 76%), même si le poids de naissance sous dialyse est légèrement inférieur (en moyenne 2202par rapport à 2766g). Il est surprenant de constater que les patientes ayant subi une transplantation développent parfois plus souvent des complications telles qu’une pré-éclampsie ou de l’hypertension. «Dans certains cas, il est même plus facile de contrôler la pression artérielle et le métabolisme sous dialyse par rapport à après une transplantation», explique C.T. Chan.

Conclusion

L’hémodialyse intensifiée a ainsi fondamentalement modifié l’éventail thérapeutique chez les patientes enceintes souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale. Dans des conditions optimales, il est aujourd’hui possible de mener une grossesse à terme. Les preuves de plus en plus nombreuses ouvrent en outre la voie à de nouvelles perspectives en cas de désir d’enfant.