Les temps forts du congrès 2020 de l’ADA – réunion virtuelle

Comme de nombreux événements en 2020, le 80^e colloque annuel de la société américaine du diabète, qui devait se tenir à Chicago du 12 au 16 juin, a subi un coup d’arrêt du fait des dispositions prises, dans le monde entier, pour lutter contre le Covid-19. En guise de substitution, il s’est tenu sous la forme d’une réunion virtuelle nourries de quelques 190 contributions diffusées en Webcast, ce qui, par nature, n’offre pas un bon potentiel d’interaction, mais présente également des avantages, étant donné que les contributions sont disponibles pendant trois mois.

Études des résultats

Étude VERTIS

Les résultats de l’étude VERTIS ont été présentés dans le cadre du colloque ADA 2020. Plus de 8000 patients ont été recrutés – principalement pour démontrer la sécurité cardiovasculaire (CV) de l’ertugliflozine par rapport à un placebo. Compte tenu des données disponibles pour l’empagliflozine, la canagliflozine et la dapagliflozine, grande était l’anticipation que l’ertugliflozine serait non seulement sûre, mais aussi qu’elle réduirait le risque d’événements CV, d’autant plus que la conception de l’étude était quasiment identique à celle de l’essai EMPA-REG OUTCOME. Bien que l’objectif principal de non-infériorité par rapport au placebo ait été atteint en termes de paramètre (MACE 3 points), la supériorité quant à la réduction des paramètres d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès CV n’a pas été démontrée, ni même la signification sur le plan de la réduction des paramètres rénaux. Ainsi, VERTIS démontre l’innocuité CV de l’ertugliflozine, mais ne fait ressortir aucun bénéfice CV dans la population étudiée.

Analyse de sous-groupes de DAPA-HF

Pour un autre inhibiteur du SGLT2, la dapagliflozine, l’étude DAPA-HF a mis en évidence, en 2019, une réduction du risque de progression d’une insuffisance cardiaque et de décès CV indépendamment de la présence d’un diabète au sein d’une population atteinte de HFrEF. Une analyse de sous-groupes qui vient d’être présentée a démontré un aspect bénéfique supplémentaire de la substance, avec une réduction de 32% de la manifestation du diabète dans la cohorte des non-diabétiques traités par dapagliflozine par rapport au groupe placebo.

Débats pour et contre

Des données comme celles-ci ont donné lieu à une discussion pour et contre entre les cardiologues M. Kosiborod (Université du Missouri-Kansas City) et D. Mcguire (Université du Texas) concernant l’utilisation d’inhibiteurs du SGLT2 et d’agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) à titre de préparations de première intention, indépendamment de la classification du risque CV. L’argumentation «pour» de M. Kosiborod s’est essentiellement fondée sur le bénéfice attesté des deux classes de substances qui, par analogie avec la classe des statines, peut être appliqué à la prévention primaire dans le cas du risque CV par principe élevé d’un diabétique de type 2, même en l’absence de résultats d’études significatifs. Le rapport coût-efficacité est à mettre en relation avec les interventions non nécessaires. Le risque individuel d’un diabétique ne peut pas être déterminé uniquement sur la base d’événements figurant dans les antécédents.

Son homologue, D. Mcguire, a fait valoir le manque de preuves tirées d’études et un rapport coût-efficacité qui n’est pas vérifiable actuellement – ce qui ouvre la voie à d’autres discussions à l’échelle internationale, notamment en ce qui concerne les systèmes de remboursement.

Diabetes Prevention Program Outcomes Study

Une présentation intéressante a mis en lumière les résultats de la Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS), en cours depuis 2002 et faisant suite au Diabetes Prevention Program (DPP). La première étude a été menée de 1996 à 2001 dans 25 centres de traitement du diabète aux États-Unis et a analysé l’impact d’un changement intensif du mode de vie ou d’un traitement à la metformine sur la manifestation d’un diabète de type 2 dans une population à haut risque (intervention sur le mode de vie 58% contre metformine 31%). 88% de la population initiale de l’étude a été incluse dans l’observation de suivi, qui prend fin en 2021. L’objectif est d’évaluer si l’intervention primaire apporte également des avantages à long terme. En outre, l’influence du diabète sur le vieillissement, les handicaps physiques et la fragilité ainsi que l’effet à long terme d’un traitement à la metformine sur les maladies CV et le développement du cancer ont également été observés. De premiers résultats montrent que même des années après l’intervention, la manifestation du diabète aussi bien dans le groupe metformine que dans le groupe mode de vie est nettement plus faible que dans le groupe placebo. Ceci est également associé à une incidence plus faible de complications microvasculaires et macrovasculaires. Aucun effet positif n’a été constaté en termes de cancérogenèse, de changements physiques ou cognitifs.

Traitement concomitant à l’insuline en cas de diabète de type 1

La question de savoir si les diabétiques de type 1 profitent d’un traitement concomitant à l’insuline a été abordée lors d’une session avec I. Hramiak, T. Vilsboll et C.Mathieu. Aucun effet positif significatif de la metformine et du liraglutide sur l’HbA_1c n’a été constaté. Le liraglutide parvient cependant marquer des points avec une réduction de poids significative, mais au prix d’un risque d’hypoglycémie nettement plus élevé. Les inhibiteurs du SGLT2 affichent le meilleur succès, ils réduisent à la fois l’HbA_1c et le poids sans augmenter le risque d’hypoglycémie. Malheureusement, à une posologie normale, le risque considérable de déraillement céto-acidosique (4%) est considérable. Toutefois, il est possible de réduire ce phénomène en ajustant la posologie tout en maintenant le bénéfice.

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Fig.: Les régimes faibles en glucides améliorent les paramètres métaboliques chez les diabétiques de type 2

Stratégies nutritionnelles pour améliorer le poids et le métabolisme

Enfin, je tiens à rendre compte d’une session qui n’est peut-être pas qualifiable de temps fort, mais qui est d’autant plus pertinente dans la pratique quotidienne. Elle a traité des différentes stratégies nutritionnelles visant à obtenir une réduction du poids d’une part et une amélioration de la situation métabolique d’autre part. J. Wilding, J. Turton, M. Martinez-Gonzalez et T. Pieber se sont exprimés sur le sujet. Même si le mot «régime» est régulièrement utilisé en lien avec différentes formes d’alimentation, il doit être clair que seul un changement tout au long de la vie s’accompagne d’un succès durable. Les interventions à court terme sont presque toujours vouées à l’échec. C’est pourquoi le premier intervenant a insisté sur le fait qu’une réduction modérée du poids (3–5kg) peut être obtenue en combinant un changement de régime alimentaire, de l’exercice physique et une modification du comportement. La méthode la plus couramment utilisée consiste dans les modèles d’alimentation à restriction calorique (restriction modérée: 1200–1800kcal/jour ± substitution de repas; forte restriction: <800kcal/jour) indépendamment de la composition nutritionnelle. Cela inclut également les régimes à formule, dont la mise en œuvre doit toutefois être limitée dans le temps puis prendre fin de manière contrôlée moyennant un programme de transition ciblé. De nombreuses études sur le mode de vie ont fait appel à cette forme d’intervention nutritionnelle (Look Ahead, Direct, DPP). En termes de succès, il n’y a pas de différence, comme cela a été indiqué, la perte de poids est limitée.

En termes de composition nutritionnelle, on constate un retour en force des régimes à faible teneur en glucides, notamment ces dernières années (<45%, <26%, <10%). Les études menées aussi bien sur les diabétiques de type 2 (l’ensemble des paramètres métaboliques s’améliorent) que sur l’obésité ont donné de bons résultats, en particulier pour les formes modérées. Pour le diabète de type 1, les données sont encore très rudimentaires, de sorte qu’aucune recommandation ne peut être donnée à cet égard.

Pour le régime méditerranéen, dont les principaux protagonistes sont l’huile d’olive et les noix, et qui se caractérise en outre par le bannissement de la viande rouge, du beurre et des aliments sucrés, un effet positif sur la survenue d’événements CV a pu être démontré dès 2013, comme le confirment des données plus récentes. Un autre avantage est la bonne acceptation et donc l’observance, qui ne permet certes qu’une réduction de poids modérée, mais induit également un maintien du poids atteint sur le long terme.

Une approche certainement prometteuse pour l’avenir réside dans les différentes formes de jeûne intermittent. Non seulement ces formes de jeûne permettent une bonne réduction du poids, mais il existe aussi des données – du moins dans les modèles animaux – suggérant un ralentissement du vieillissement cellulaire et l’allongement de la vie. L’observance n’est cependant pas aussi bonne que pour d’autres formes d’alimentation, telle est l’interprétation déjà permise par les données d’une étude actuellement en cours auprès de diabétiques de type 2.