Entre données probantes et mise en œuvre

Les chiffres provenant d’autres pays montrent que: les programmes de dépistage réduisent la mortalité liée au cancer du poumon. La Dre Carolin Steinack est médecin ajointe responsable au sein du service de pneumologie de l’Hôpital universitaire de Zurich. Lors du 33e Ärzteforum à Davos, elle a expliqué ce que les données disponibles à ce jour sur le dépistage du cancer du poumon impliquent pour la mise en œuvre dans la pratique.

Depuis 2013, le dépistage du cancer colorectal (CCR) est pris en charge par les caisses-maladie dans les cantons disposant de programmes correspondants. Ce dépistage exempté de franchise est un succès: depuis plusieurs années, la mortalité liée au CCR diminue en Suisse. La situation est différente pour le cancer du poumon. Les données du Moniteur suisse du cancer montrent que, si le taux de mortalité chez les hommes a diminué ces dernières années, celui des femmes a, en revanche, continuellement augmenté. Avec environ 3300 décès par an, le cancer du poumon présente la mortalité la plus élevée parmi les cancers.¹ Il n’existe toutefois pas en Suisse de programme de dépistage du cancer du poumon pris en charge.²

Le «Cancer Screening Committee» est un groupe d’expert·es suisse consacré au dépistage précoce des cancers. Il évalue les données scientifiques relatives aux programmes de dépistage du cancer, suit les évolutions internationales et prend en compte les aspects épidémiologiques, économiques, juridiques et éthiques. En 2022, le comité a recommandé de proposer un dépistage à toutes les personnes présentant un risque élevé de cancer du poumon, dans le cadre d’un programme organisé.² À l’image de ce qui existe déjà aujourd’hui pour le dépistage précoce du CCR.

Dépistage du cancer du poumon: état des données probantes

Pour comprendre l’impact du dépistage du cancer du poumon sur le diagnostic et la mortalité, il est utile d’examiner la situation dans d’autres pays. «Aux États-Unis, le dépistage a commencé tôt», a expliqué C. Steinack à Davos. «L’effet positif ressort clairement des données», a-t-elle déclaré. Le dépistage est proposé aux États-Unis depuis 2013. Pour la période 2014–2018, il a été observé non seulement une augmentation des diagnostics à un stade précoce du cancer, mais aussi une amélioration du taux de survie.³ Les programmes européens sont parvenus à des résultats similaires: Dans une étude néerlando-belge, le dépistage a permis de réduire d’environ 20% la mortalité liée au cancer du poumon. Des résultats comparables ont également été observés dans un programme mené au Royaume-Uni.⁴

Un diagnostic précoce est essentiel dans le cancer du poumon. Plus le stade est précoce, plus le taux de survie est élevé.⁵ Mais: «Souvent, les nodules pulmonaires ne provoquent aucun symptôme», a expliqué la pneumologue. «La létalité est élevée chez les personnes concernées, car nous découvrons souvent la tumeur tardivement.» Dans de nombreux cas, il s’agit d’une découverte fortuite chez des personnes asymptomatiques, a poursuivi C. Steinack. Un programme de dépistage pourrait remédier à cette situation. L’objectif est clair: augmenter l’espérance de vie grâce à un diagnostic précoce, à un stade où un traitement curatif est encore possible. Le dépistage du cancer du poumon est généralement réalisé au moyen d’une tomodensitométrie à faible dose («low-dose CT», LDCT). «Bien sûr, nous ne pouvons pas proposer une LDCT à tout le monde», a déclaré C. Steinack. Qui devrait donc bénéficier d’un dépistage préventif du cancer du poumon?

En parallèle du dépistage: sevrage tabagique

Le tabagisme est considéré comme le principal facteur de risque du cancer du poumon. Les programmes de dépistage dans le monde entier s’accordent d’ailleurs sur le fait que les fumeur·euses doivent être inclus·es dans les examens de dépistage. Les recommandations diffèrent toutefois concernant l’âge, la quantité de tabac consommée ou anciennement consommée, ainsi que la prise en compte des antécédents familiaux dans l’évaluation du risque.⁶ Un projet pilote de dépistage pulmonaire est proposé à l’Hôpital universitaire de Zurich. L’étude inclut des personnes âgées de 55 à 74 ans ayant fumé au moins 30 paquets-années.

Selon une enquête de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) réalisée en 2022, 23,9% de la population suisse fume. Depuis 1997, cette proportion a diminué de 33,2%.⁷ «Cette proportion a certes diminué, mais à mon avis pas suffisamment», a déclaré C. Steinack. Elle s’est donc prononcée en faveur d’une intervention de sevrage tabagique systématiquement associée au dépistage. «L’arrêt du tabac doit être abordé de manière répétée», a-t-elle déclaré, en soulignant qu’il s’agit d’un processus de communication en plusieurs étapes. «Penser n’est pas encore dire; dire n’est pas encore être entendu; être entendu n’est pas encore être compris; être compris n’est pas encore être d’accord», a illustré C. Steinack.

Le défi du surdiagnostic

Les données actuellement disponibles montrent clairement que: l’avantage du dépistage est qu’il permet de gagner des années sans cancer du poumon. À l’inverse, il existe aussi des inconvénients: le surdiagnostic et l’exposition aux rayonnements. «Nous devons nous assurer que le bénéfice l’emporte», a déclaré C. Steinack. Des études sur l’exposition aux rayonnements estiment que le risque à vie de développer un cancer à la suite d’une TDM thoracique conventionnelle est de 0,09% chez les femmes et de 0,05% chez les hommes. Comme le dépistage du cancer du poumon repose généralement sur une TDM à faible dose, ce risque devrait être encore plus faible. Les scanners modernes permettent déjà de réaliser des CT à moins de 1mSv, soit environ trois fois moins que la dose annuelle moyenne de rayonnement naturel.⁸

Le deuxième inconvénient, à savoir le surdiagnostic, semble toutefois plus problématique. Dans le «National Lung Screening Trial» américain, 24,2% des dépistages LDCT étaient positifs. Toutefois, 96,4% de ces résultats étaient des faux positifs.⁹ «Dans les études, seuls 2 à 5% des dépistages positifs correspondent effectivement à des tumeurs», a déclaré la pneumologue. «C’est peu.» Le problème: un résultat positif au dépistage entraîne des examens complémentaires – souvent invasifs – tels qu’une bronchoscopie ou une biopsie pulmonaire chirurgicale. Ces examens comportent des risques potentiels pour la santé. Et un examen complémentaire peut éventuellement déboucher sur un traitement – «un surtraitement», selon C. Steinack. Cela est particulièrement critique chez les patient·es à haut risque. Enfin, il ne faut pas non plus sous-estimer la charge psychologique qu’un résultat positif au dépistage peut entraîner, a-t-elle ajouté.

Défis dans la pratique

La question est donc la suivante: comment est-il possible de cibler suffisamment le dépistage afin de limiter le nombre de faux positifs? Les biomarqueurs pourraient constituer une solution – du moins à l’avenir. Plusieurs biomarqueurs, notamment issus du sang, de la salive ou des urines, sont actuellement discutés. Mais des marqueurs radiologiques, comme la morphologie d’un nodule, ou des paramètres fonctionnels déterminés par PET-scan, pourraient également être utilisés à l’avenir. Les données probantes restent toutefois limitées et ne permettent actuellement pas une utilisation en pratique clinique.¹⁰ Pour l’instant, le profil de risque est donc défini aussi précisément que possible à l’aide de facteurs anamnestiques. «Nous devons encore définir précisément le profil à haut risque», a souligné C. Steinack.

Afin d’éviter le surdiagnostic, il est nécessaire de définir avec la plus grande précision possible non seulement le profil de risque, mais aussi les critères diagnostiques. «Tous les nodules ne sont pas forcément des tumeurs», a déclaré la pneumologue. La question est donc: quels nodules doivent faire l’objet d’un suivi? Pour répondre à cette question, une évaluation interdisciplinaire peut être utile, tout comme les logiciels et l’intelligence artificielle. «Cette dernière jouera à l’avenir un rôle de plus en plus important dans le diagnostic», a déclaré C. Steinack. Dans ses recommandations, la European Society of Thoracic Imaging (ESTI) préconise une approche fondée sur la taille et les caractéristiques morphologiques des nodules. Pour les petits nodules bénins, un nouveau dépistage est recommandé après un à deux ans; pour les nodules plus volumineux, dans un délai de quelques mois. En présence de grands nodules ou de caractéristiques suspectes de malignité, l’ESTI recommande des investigations complémentaires par une équipe multidisciplinaire ou dans une clinique spécialisée (Fig. 1).^11,12

Fig. 1: Organigramme de la European Society of Thoracic Imaging (ESTI) concernant la procédure de dépistage du cancer du poumon (adaptée d’après Revel MP et al. 2026)¹¹

Que manque-t-il pour la mise en œuvre?

Avec des critères d’inclusion clairs pour les patient·es à haut risque, ainsi qu’un diagnostic soutenu par l’IA et des logiciels et une évaluation multidisciplinaire, le dépistage pulmonaire constitue une mesure efficace pour réduire la mortalité liée au cancer du poumon. En Suisse, une question reste toutefois en suspens: qui prendra les coûts en charge? «Une LDCT coûte probablement entre 300 et 400 francs suisses selon l’institution», a déclaré C. Steinack. À cela s’ajoutent les tâches administratives, les prestations médicales, la coordination des patient·es et bien d’autres éléments.

À l’heure actuelle, plusieurs cliniques proposent des dépistages pulmonaires dans le cadre d’études ou de projets pilotes, mais il n’existe toujours pas à ce jour de programmes cantonaux. Pour que les coûts des mesures de prévention médicale, telles qu’un dépistage du cancer, soient pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, les programmes font l’objet d’une évaluation approfondie de leur efficacité, de leur adéquation et de leur économicité.¹³

«Il n’est pas facile d’être intégré au catalogue des prestations», a déclaré C. Steinack. L’évaluation approfondie du dépistage pulmonaire est toujours en cours. «L’objectif est d’assurer un financement durable pour un programme de dépistage.»