CGM et boucle fermée: des avancées pour toutes les formes de diabète

La mesure du glucose en continu (CGM) a permis l’administration automatisée d’insuline et une amélioration significative du contrôle glycémique. Il subsiste toutefois une marge d’amélioration, notamment en ce qui concerne la prévention des pics glycémiques postprandiaux. La CGM est également de plus en plus utilisée dans le diabète de type 2 et peut même contribuer à réduire la mortalité globale.

Selon le Dr Boris Kovatchev, du University of Virginia Center for Diabetes Technology, le développement d’un système d’administration d’insuline entièrement automatisé (boucle fermée; «closed loop») est planifié en plusieurs étapes. La feuille de route correspondante a été publiée en 2009¹ et suivie de manière systématique. La première étape a consisté en des pompes à insuline qui s’arrêtent automatiquement lorsque les utilisateur·rices ne réagissent pas eux·elles-mêmes à l’alarme d’hypoglycémie. Dans une étape suivante, les systèmes ont appris à prédire les hypoglycémies et à adapter l’administration d’insuline. Cette approche a ensuite été étendue aux hyperglycémies. B. Kovatchev explique: «Ces étapes majeures ont été franchies et appartiennent désormais à l’histoire.» Le standard actuel repose sur un système en boucle fermée complété par des bolus manuels aux repas. Les futurs systèmes rendront obsolète le bolus prandial et pourraient aboutir à un «pancréas artificiel», c’est-à-dire une boucle fermée utilisant de l’insuline et du glucagon (ou d’autres substances). Les deux dernières étapes ne sont pas encore prêtes pour une utilisation clinique, mais des études sont déjà en cours.

Depuis la publication du concept, le développement des systèmes en boucle fermée a progressé rapidement. Les premières études en conditions réelles ont été réalisées en 2010; aujourd’hui, de nombreux systèmes commerciaux ainsi que des systèmes «Open Source Hybrid Closed Loop» sont disponibles et constituent le standard de soins. B. Kovatchev souligne toutefois que les frontières restent parfois floues. Ainsi, certain·es utilisateur·rices considèrent déjà les systèmes «Hybrid Closed Loop» (HCL) comme des «Fully Closed Loop» (FCL), le FCL étant défini par l’absence de bolus aux repas et par un maximum d’un bolus correcteur manuel par jour. Selon B. Kovatchev, l’utilisation du FCL entraîne un temps dans la cible («time in range», TIR) légèrement moins bon, en raison d’un temps un peu plus long passé en hyperglycémie. Les cas d’hypoglycémie étaient aussi fréquents avec les systèmes HCL qu’avec les systèmes FCL.

Interaction avec le système selon les besoins individuels

Au vu de ces données, B. Kovatchev propose une nouvelle définition du FCL: le FCL devrait être défini comme un système laissant aux utilisateur·rices le choix du degré d’interaction souhaité, sans compromettre le contrôle glycémique. Le système de contrôle devrait également pouvoir s’adapter à l’ajout de glucagon et d’amyline ou à des traitements concomitants tels que les analogues du GLP-1 ou les inhibiteurs du SGLT2, ainsi qu’aux modifications de la sensibilité à l’insuline qui en résultent.

B. Kovatchev cite des données montrant une excursion glycémique postprandiale proche des valeurs physiologiques lorsque l’insuline est administrée 20 minutes avant un repas.² Le même résultat ne peut pas être obtenu lorsque l’insuline est administrée au début du repas ou après celui-ci. Cette lacune devrait être comblée grâce à des systèmes FCL utilisant insuline, amyline et glucagon, éventuellement associés à des traitements complémentaires. Les insulines ultra-rapides ne suffisent pas à elles seules à résoudre le problème, explique B. Kovatchev, d’autant plus qu’elles sont difficiles à intégrer dans les algorithmes actuellement utilisés. Des systèmes bihormonaux, administrant du glucagon en plus de l’insuline, ont également été développés et se sont révélés praticables et efficaces dans des études.^3,4 B. Kovatchev souligne toutefois que ces systèmes nécessitent une technologie et une logistique relativement complexes et que leurs avantages par rapport au standard de soins restent limités. B. Kovatchev précise: «Le contrôle bihormonal pourrait devenir une solution de niche pour les personnes présentant un risque élevé d’hypoglycémie.»

Il reste donc les traitements adjuvants pour réguler les pics glycémiques postprandiaux, selon B. Kovatchev, qui souligne que les analogues de l’amyline, les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2 sont complémentaires des systèmes en boucle fermée dans la mesure où leur effet reste essentiellement limité à la phase postprandiale et influence peu la glycémie nocturne. Pour ces trois approches, des données issues d’études contrôlées – parfois de très petite taille – sont désormais disponibles et montrent, par rapport au système hybride en boucle fermée utilisant uniquement de l’insuline, une amélioration du TIR sans augmentation des hypoglycémies.⁵

B. Kovatchev s’attend à des avancées majeures dans l’amélioration des systèmes en boucle fermée grâce à l’énorme quantité de données que ces systèmes génèrent déjà en pratique clinique. Le traitement de ces données à l’aide de l’intelligence artificielle pourrait, dans un avenir proche, contribuer de manière significative à l’amélioration des algorithmes utilisés, ceux-ci n’étant plus développés sur la base de modèles, mais à partir des données elles-mêmes.

CGM dans le diabète de type 2: moins d’hospitalisations et réduction de l’HbA_1c

La mesure du glucose en continu (CGM) ne constitue pas seulement la base des systèmes en boucle fermée dans le diabète de type 1; elle joue également un rôle croissant dans le diabète de type 2 (DT2). Les conséquences pratiques de l’utilisation de la CGM en routine clinique peuvent désormais être évaluées à l’aide de grandes études de registre, explique le Pr Satish Garg de l’University of Colorado. Ainsi, une diminution significative des hospitalisations ou des consultations aux urgences liées au diabète a pu être démontrée sur une période d’un an dans une population atteinte de DT2. S.Garg souligne que ces bénéfices concernaient non seulement les patient·es sous insulinothérapie intensive, mais aussi les personnes sous insuline basale ou sans insulinothérapie. Le contrôle glycémique s’est également amélioré, tant chez les patient·es avec insulinothérapie que ceux·celles n’en recevant pas. Chez plus de 60% des patient·es sans insulinothérapie, l’HbA_1c s’est améliorée d’au moins un demi-point de pourcentage (Fig. 1).⁷ Ces résultats étaient indépendants du type de traitement utilisé. Une réduction de la mortalité globale grâce à l’utilisation de la CGM a également pu être démontrée entre-temps.⁸ Selon S. Garg, l’association de mimétiques des incrétines et de la CGM permet même souvent d’arrêter l’insuline, à condition qu’il s’agisse d’un véritable diabète de type 2 sans composante auto-immune.

Fig. 1: Améliorations de l’HbA_1c grâce à la mesure du glucose en continu chez 6030 utilisateur·rices de CGM atteint·es de diabète de type 2 sur une période de 12 mois (adaptée d’après Garg SK et al. 2024)⁷

Le Pr Viral Shah, de l’Indiana University School of Medicine, attribue même un nouveau rôle à la CGM dans le prédiabète – qu’il préfèrerait voir renommé «diabète de stade 1», ce stade de la maladie étant déjà associé à un risque cardiovasculaire accru. Au stade 1, un recours accru à la CGM pourrait combler certaines lacunes importantes en matière de connaissances et soutenir les modifications du mode de vie. Cela reste toutefois largement spéculatif, faute de données suffisantes sur l’utilisation de la CGM à ce stade de la maladie.

La CGM présente également un potentiel en tant qu’outil diagnostique aux stades précoces du DT2. La pertinence et l’applicabilité des paramètres mesurés restent toutefois en partie incertaines. Il pourrait par exemple être envisagé d’utiliser comme critère diagnostique le temps passé avec une glycémie supérieure à 7,8mmol/l. Les pics postprandiaux sont également informatifs; ils peuvent être caractérisés non seulement par leurs valeurs maximales, mais aussi par leur durée et leur fréquence. Des recherches sont actuellement en cours afin de déterminer dans quelle mesure ces paramètres peuvent, par exemple, être utilisés pour évaluer le pronostic. Chez les personnes souffrant d’obésité, une réduction des pics glycémiques après 17heures a été associée à une perte de poids.⁹