«Certains faits sont peut-être peu connus»

Lors de la session FOMF WebUp Update Gastroentérologie, la Dre méd. Christine Manser, cheffe du service de gastroentérologie de l’Hôpital cantonal de Frauenfeld, a présenté ses cinq «secrets d’initiée» sur les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).

Les MICI regroupent principalement deux maladies intestinales: la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RH). Des sources historiques attestent que cette dernière était déjà présente au sein de la population dès le milieu du XIX^esiècle. À partir de la seconde moitié du siècle suivant, l’incidence a rapidement augmenté, en particulier dans les pays industrialisés.¹ Aujourd’hui, en Suisse, la prévalence des MICI est de 0,4%, ce qui correspond à environ une personne touchée pour 250 habitants.² Les MICI sont donc non seulement connues depuis longtemps, mais elles sont également fréquentes. Y a-t-il encore des mystères autour de ces maladies? «Bien sûr, beaucoup de choses sont déjà bien établies», a déclaré C. Manser lors de son exposé. «Mais certains faits sont peut-être encore peu connus.»

Secret no 1: Manifestations extra-intestinales

Le premier secret que C. Manser a révélé, et qui peut surprendre, est que des manifestations extra-intestinales (EIM) apparaissent chez près de la moitié des personnes atteintes de MICI. Une étude de cohorte suisse portant sur 950 participant·es a mis en évidence au moins une manifestation extra-intestinale chez 43% des patient·es atteint·es de MC et chez 31% de ceux·celles atteint·es de RH.³

Les EIM sont causalement associées à la maladie intestinale et ne s’expliquent pas uniquement par des complications, des carences ou des traitements (Fig.1). «Elles touchent assez souvent les articulations», a expliqué C. Manser. Cela peut se traduire, par exemple, par de l’arthrite. «Nous observons également fréquemment des manifestations cutanées, telles que le pyoderma gangrenosum et l’érythème noueux», a poursuivi C. Manser. Dans l’étude de cohorte suisse, l’uvéite était également fréquente chez les personnes concernées.³ L’ostéopénie, qui est elle aussi fréquente dans les MICI, ne fait en revanche pas partie des EIM classiques. Les causes de cette atteinte osseuse sont multifactorielles et peuvent être attribuées en partie à la maladie intestinale, mais aussi à la corticothérapie, souvent utilisée de manière répétée chez les personnes atteintes de MICI, ainsi qu’à la malabsorption.⁴

«Il est important de savoir que l’activité des manifestations extra-intestinales ne correspond pas toujours à celle de la maladie inflammatoire chronique de l’intestin», a déclaré C. Manser. Ainsi, par exemple, les manifestations cutanées sont généralement davantage liées à l’activité des MICI, contrairement à l’uvéite.⁵ Mais même si cette corrélation n’est toujours pas présente, le choix du traitement médicamenteux de la maladie intestinale peut néanmoins tenir compte du fait que les manifestations extra-intestinales puissent être traitées simultanément. L’uvéite, par exemple, répond bien aux stéroïdes ou aux immunosuppresseurs, qui peuvent être utilisés dans le traitement des MICI. Bien que les données concernant les traitements plus récents des EIM, tels que les médicaments biologiques ou les small molecules, soient encore limitées, on peut espérer qu’ils offriront de nouvelles possibilités à l’avenir.⁶

Secret no 2: Vaccinations

Dans son exposé, C. Manser a précisé: «Les vaccins vivants sont contre-indiqués dans le cadre d’une grande partie des traitements immunosuppresseurs utilisés dans les MICI.» Il s’agit notamment des vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle. Elle recommande donc de procéder à ces vaccinations avant d’entamer un traitement immunosuppresseur. Si cela n’a pas été fait, il faudrait prévoir des intervalles de suspension spécifiques pour le traitement immunosuppresseur, a ajouté C. Manser.

L’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) a publié des recommandations sur la prévention, le diagnostic et la prise en charge des infections chez les personnes atteintes de MICI. Cette recommandation porte à la fois sur les intervalles de pause spécifiques et sur un schéma de vaccination destiné aux personnes atteintes de MICI. L’ECCO y précise que les personnes atteintes de MICI présentent, en raison de l’immunosuppression, un risque accru d’infections opportunistes et que la vaccination est donc indiquée. Celles-ci devraient, dans l’idéal, être réalisées dès le moment du diagnostic.⁷

Pour C. Manser, un autre aspect concernant la vaccination dans le cadre des MICI était important: la responsabilité en la matière. «Nous constatons régulièrement que certaines vaccinations sont oubliées, parce que l’équipe de gastroentérologie pense qu’elles ont été réalisées au cabinet du·de la médecin de famille, et inversement.» Pour elle, il est donc évident que la question de la vaccination doit être abordée lors de chaque consultation.

Secret no 3: Cholangite sclérosante primitive

La cholangite sclérosante primitive (CSP) fait également partie des manifestations extra-intestinales d’une MICI. Elle touche environ 2 à 8% des personnes concernées. La prévalence est donc plutôt faible par rapport à d’autres maladies associées. Un dépistage systématique de la CSP n’est donc pas recommandé.⁴ «Mais il faut être vigilant lorsque des personnes atteintes de MICI présentent des symptômes tels que des démangeaisons», a déclaré C. Manser. Une élévation des trois paramètres de cholestase que sont la gamma-glutamyltransférase, la phosphatase alcaline et la bilirubine totale constitue un autre signe évocateur d’une CSP. «Le paramètre biologique le plus important est celui de la phosphatase alcaline», a expliqué C. Manser. Si les paramètres de cholestase demeurent élevés, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPMR) est indiquée.⁴

Secret no 4: Coloscopie en cas de CSP

«Le quatrième secret découle du troisième», a déclaré C. Manser dans son exposé. «Les personnes chez lesquelles une CSP a été diagnostiquée doivent subir une coloscopie de dépistage après le diagnostic.» En effet, même si la prévalence de la CSP chez les personnes atteintes de MICI est plutôt faible, elle est en revanche considérable dans le cas inverse: environ 70 à 80% des patient·es atteint·es de CSP souffrent également d’une MICI, la RH étant plus fréquente que la MC chez les personnes atteintes de CSP.⁴

Toutefois, une coloscopie régulière doit être réalisée en cas de CSP, même lorsqu’une MICI est déjà connue. La raison en est que la CSP, dans le cadre d’une MICI, est associée à un risque nettement accru de cancer colorectal. Une méta-analyse réalisée en 2016, portant sur 16 études et plus de 13300 participant·es atteint·es d’une MICI, dont 1022 présentaient également une CSP, a montré que le risque de cancer du côlon était particulièrement élevé chez les personnes atteintes des deux affections, avec un odds ratio de 3,41 (IC à 95%: 2,13–5,48). Lorsque l’apparition du cancer a été stratifiée en fonction des antécédents de maladie intestinale, un risque accru a été observé, en particulier chez les personnes atteintes de RH.⁸ Grâce aux traitements modernes et aux progrès de l’endoscopie, ce risque a toutefois quelque peu diminué aujourd’hui, a déclaré C. Manser. «Cela reste toutefois nettement plus élevé que dans la population générale», a expliqué la gastroentérologue.

Plusieurs raisons expliquent pourquoi le risque de cancer du côlon est accru en cas de CSP et de MICI. D’une part, la CSP entraîne une inflammation chronique des voies biliaires, ce qui a également des répercussions sur les cellules intestinales. D’autre part, les troubles cholestatiques entraînent des modifications de la composition et des propriétés rhéologiques de la bile. En raison d’une sécrétion biliaire perturbée, une dysbiose associée à des bactéries potentiellement cancérigènes peut se développer. À cela s’ajoutent d’autres facteurs de risque potentiels, tels qu’un antécédent familial, une colite étendue, une sténose du côlon, un jeune âge au moment du diagnostic ou le sexe masculin.⁹ «L’évolution du cancer du côlon chez les personnes atteintes de colite diffère de celle observée dans les cas de cancer colorectal sporadique», a expliqué C. Manser. Même si les mêmes mutations sont détectées, la progression de la maladie pourrait toutefois être nettement plus rapide. «C’est pourquoi des intervalles de surveillance rapprochés sont recommandés», a-t-elle déclaré.

Pour les patient·es ne souffrant pas de CSP, l’ECCO recommande une première coloscopie de dépistage huit ans après l’apparition des premiers symptômes de la MICI. Lors de cette première coloscopie, on évalue l’étendue de l’inflammation et on recherche d’éventuelles lésions dysplasiques. Si seule la région rectale est touchée par l’inflammation, le suivi coloscopique ultérieur s’effectue selon les mêmes recommandations que dans la population générale. Toutefois, en cas de risque accru de carcinome, comme c’est le cas par exemple en présence d’une CSP, le dépistage est renouvelé chaque année. En l’absence de facteurs de risque supplémentaires, en revanche, cet intervalle est de cinq ans.^9,10 «Plus il y a de facteurs de risque, plus l’intervalle entre les dépistages est court», a expliqué C. Manser.

Elle a également souligné que la coloscopie chez les personnes atteintes de MICI pouvait constituer un véritable défi: «Il est souvent difficile de faire la distinction entre un pseudopolype, un véritable polype ou même un carcinome», a-t-elle déclaré. Il est donc important que l’endoscopie soit réalisée avec minutie. «Nous devons y consacrer le temps nécessaire», a déclaré C. Manser.

Secret no 5: Dysplasie cervicale et autres tumeurs

Les patient·es atteint·es de MICI et de CSP présentent non seulement un risque accru de cancer du côlon, mais aussi de cholangiocarcinome.¹¹ Mais d’autres tumeurs malignes sont également plus fréquentes chez les personnes atteintes de MICI, notamment la dysplasie cervicale.¹² Une méta-analyse réalisée en 2015 portant sur plus de 77000 patientes atteintes de MICI a montré que: sous traitement immunosuppresseur, le risque de dysplasie cervicale de haut grade ou de cancer du col de l’utérus était significativement plus élevé que dans un groupe témoin ne présentant pas de MICI.¹² «La question se pose donc de savoir dans quelle mesure le traitement médicamenteux contribue au risque de malignité», a déclaré C. Manser.

Dans ses recommandations de 2023, l’ECCO a répertorié les cancers pour lesquels les traitements médicamenteux sont associés à un risque accru.¹⁰ «Pour de nombreux traitements, les données scientifiques sont toutefois plutôt faibles», a déclaré C.Manser. L’ECCO précise à ce sujet qu’il est difficile d’évaluer le risque de cancer lié à un traitement contre les MICI, car il est compliqué de distinguer le risque lié au traitement de celui lié à la maladie elle-même. De plus, l’évaluation des risques est également influencée par la prise de différents médicaments au cours du traitement. Il semble toutefois exister des données solides concernant les maladies lymphoprolifératives sous thiopurines et les cancers cutanés non mélanocytaires sous inhibiteurs du TNF. L’augmentation du risque de malignité s’explique par la combinaison de plusieurs facteurs. Parmi ceux-ci figurent une diminution de la surveillance immunitaire des tumeurs, une altération de la réparation de l’ADN et un contrôle moins efficace des virus oncogènes.¹⁰

L’American Gastroenterological Association (AGA) précise donc dans ses recommandations cliniques que la vaccination contre le HPV est indiquée chez les patientes atteintes de MICI. Le dépistage du cancer du col de l’utérus s’effectue toutefois conformément aux recommandations destinées à la population générale. La directive relative au dépistage du cancer de la peau est plus stricte: dans ce contexte, l’AGA recommande un examen annuel de l’ensemble de la peau chez les patient·es traité·es par des thiopurines, des inhibiteurs du TNF ou encore des small molecules.¹³

Dans son exposé, C. Manser a également donné un autre conseil concernant le dépistage: «La fréquence des dépressions et des troubles anxieux chez les personnes atteintes de MICI reste encore largement sous-estimée», a-t-elle déclaré. Elle recommande donc de surveiller également les patient·es afin de dépister ces comorbidités invisibles.

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