Wird Bempedoinsäure zum Gamechanger im Risikomanagement?

Mit Bempedoinsäure, einem Inhibitor der Adenosintriphosphat-Citrat-Lyase (ACL), steht seit Kurzem ein weiterer Kombinationspartner f ür Statine bzw. eine Alternative zu den Statinen für statinintolerante Patienten zur Verfügung. Mehrere Präsentationen im Rahmen des ESC-Kongresses beschäftigten sich mit der Relevanz von Bempedoinsäure für den klinischen Alltag.

Mit den ESC-Guidelines für das Management der Dyslipidämie von 2019 wurden für Patienten mit koronarer Herzkrankheit niedrigere LDL-Cholesterin-Ziele festgelegt. Diese Ziele sind bei vielen Patienten alleine mit Statinen in verträglicher Dosierung nicht mehr erreichbar. Damit steigt der Bedarf an PCSK9-Inhibitoren signifikant, was auch eine Erhöhung der Therapiekosten nach sich zieht. Mehrere im Rahmen des ESC 2021 vorgestellte Arbeiten beschäftigten sich mit der Frage, welche Relevanz Bempedoinsäure in dieser neuen Situation haben kann.

Ausgehend von der Tatsache, dass für Bempedoinsäure zwar eine deutliche Reduktion des LDL-Cholesterins (LDL-C) bei guter Verträglichkeit gezeigt werden konnte, große Studien mit klinischen Outcomes jedoch bislang fehlen, führte eine Gruppe der Universität Düsseldorf eine Metaanalyse randomisierter, kontrollierter Studien (RCTs) durch, um den Einfluss auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse in einer Hochrisikopopulation zu ermitteln. Dazu wurden zunächst in einem systematischen Review RCTs identifiziert, in denen Hochrisikopopulationen untersucht und klinische sowie Sicherheitsendpunkte berichtet wurden. Diese fanden Eingang in eine Metaanalyse, die schließlich sechs RCTs mit insgesamt 3956 Patienten und einem Follow-up von 52 Wochen analysierte.

In der Metaanalyse fanden sich aufgrund des relativ kurzen Follow-ups der zugrunde liegenden Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen den Bempedoinsäure- und Placebogruppen in der Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE), der Gesamtmortalität sowie der kardiovaskulären Mortalität. MACE waren jedoch dem Trend nach um 16% reduziert (OR: 0,84; CI: 0,61–1,15). Hinsichtlich des nichttödlichen Myokardinfarkts wurde die Signifikanz knapp verfehlt (OR: 0,57; CI: 0,32–1,00). Signifikant waren hingegen die Reduktionen des Risikos für neu aufgetretenen oder sich verschlechternden Diabetes mellitus (OR: 0,68; CI: 0,49–0,94) sowie für nichtkoronare Revaskularisierung (OR: 0,41; CI: 0,18–0,95). Dem standen als bekannte Nebenwirkung von Bempedoinsäure ein vermehrtes Auftreten von Gicht sowie ein Trend in Richtung einer Verschlechterung der Nierenfunktion gegenüber. Die Autoren unterstreichen, dass prospektive Studien mit einem längeren Follow-up benötigt werden.

Kostenreduktion durch Einsatz von Bempedoinsäure

Ein Argument für den Einsatz von Bempedoinsäure als Add-on zur Statintherapie ist der im Vergleich zu den PCSK9-Inhibitoren deutlich niedrigere Preis. Eine medizinökonomische Arbeit aus Deutschland verglich die Kosten, die entstehen, wenn Patienten mit Bempedoinsäure oder PCSK9-Inhibitoren in die LDL-C-Zielbereiche der aktuellen ESC-Leitlinie gebracht werden. Für die Studie wurden 1922 Patienten mit angiografisch dokumentierter koronarer Herzkrankheit aus der seit 2015 geführten INTERACT-Kohorte ausgewertet. Für diese Patienten wurde eine Therapieeskalation auf ein LDL-C-Ziel <55mg/dl und eine mindestens 50%ige Reduktion des LDL-C vom Ausgangswert sowohl mit Bempedoinsäure als auch mit PCSK9-Inhibitoren simuliert und dabei wurden jeweils die Kosten ermittelt. Der Algorithmus kalkulierte auch den Faktor Statinintoleranz ein. Den ökonomischen Berechnungen wurden die Preise für Bempedoinsäure und für Evolocumab in Deutschland zugrunde gelegt. Die Simulation zeigte zunächst, dass die Inklusion von Bempedoinsäure in den Therapiealgorithmus den Bedarf an PCSK9-Inhibitoren deutlich reduziert. Daraus ergeben sich in der Gesamtkohorte durch den Einsatz von Bempedoinsäure eine Senkung der jährlichen Therapiekosten von 13,3%. Auch die Kosten pro verhindertem kardiovaskulärem Ereignis wurden gesenkt. Besonders deutlich waren die Effekte bei Patienten mit Statinunverträglichkeit, wobei vollständige (Patienten vertrugen überhaupt kein Statin) sowie partielle Unverträglichkeit (Patienten vertrugen die Eskalation der Statintherapie nicht) simuliert wurden. Bei statinintoleranten Patienten würden die Kosten pro verhindertem Event um 6,8% reduziert und dabei würde auch die Gesamtzahl der Ereignisse verringert.