Was ist neu in den neuen ESC-Guidelines?

In ihren Practice Guidelines verarbeitet die European Society of Cardiology (ESC) die aktuell verfügbare Evidenz zu verschiedenen kardiologischen Krankheitsbildern in Empfehlungen für den klinischen Alltag. Die Guidelines werden regelmässig überarbeitet. Im Rahmen des virtuellen ESC-Kongresses 2021 wurden gleich vier aktualisierte Leitlinien vorgestellt. Im Folgenden fassen wir die wichtigsten Neuerungen zur kardiovaskulären Prävention, zur Schrittmacher- und Resynchronisationstherapie sowie zu Klappenerkrankungen zusammen. Die neuen Guidelines zum Management der Herzinsuffizienz werden in einem anderen Beitrag in dieser Ausgabe besprochen.

ESC-Guideline 2021 zur kardiovaskulären Prävention

Neue Empfehlungen gibt es für das kardiovaskuläre Risikomanagement in der klinischen Praxis. Die Leitlinie richtet sich gleichermassen an den niedergelassenen Bereich wie an Krankenhäuser und soll ein möglichst breites Spektrum klinischer Situationen umfassen. Daher wird in einzelnen Kapiteln nicht nur auf die Primärprävention in der gesunden Allgemeinbevölkerung, sondern auch auf Patienten mit bereits bestehender kardiovaskulärer Erkrankung sowie verschiedenen häufigen Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder familiärer Hypercholesterinämie eingegangen. «Individualisierte Entscheidungen beruhend auf Risikoabschätzung anhand der Scores und ein schrittweiser Zugang zur Therapie sind komplexer als ein Vorgehen nach dem Motto ‹One size fits all›, entsprechen aber der Diversität der Patientenpopulation in der klinischen Praxis besser», kommentierte der Leiter der Guidelines Task Force, Prof. Frank Visseren vom University Medical Centre Utrecht in den Niederlanden.

Minimal- und individuelle Ziele in der Prävention

Als absolute Mindestziele für alle Personen- und Altersgruppen legt die Guideline Nikotinstopp, einen gesunden Lebensstil und einen systolischen Blutdruck unter 160mmHg fest. Davon ausgehend werden aber für die meisten Personengruppen, abhängig von Risikofaktoren, ambitioniertere Ziele gefordert. Diese Ziele sollen ebenso wie die individuelle Risikoabschätzung mit den Patienten besprochen werden. Die dafür empfohlenen Risiko-Charts beinhalten nun auch Unterschiede zwischen den verschiedenen Regionen Europas, wobei generell ein West-Ost-Gefälle mit geringerem Risiko im Westen beobachtet wird. Risikoabschätzung und Präventionsziele werden auch nach Altersgruppen differenziert. Generell gelte der Grundsatz, Personen ohne bekannte Grunderkrankungen und mit niedrigem und moderatem Risiko nicht zu behandeln und in der Primärprävention bei betagten Patienten zurückhaltend zu sein, so Prof. Yvo Smulders von der Vrije Universiteit Amsterdam. Im Gegensatz dazu soll bei jüngeren Patienten mit sehr hohem Risiko dringend interveniert werden. «Grundsätzlich empfehlen wir, sorgfältig abzuwägen, bevor man Menschen für ihr restliches Leben eine medikamentöse Therapie verordnet», so Smulders.

Bewegung wird generell empfohlen. Angestrebt werden sollen mindestens 150−300 Minuten aerobes Training von moderater Intensität oder 75−150 Minuten von hoher Intensität pro Woche. Als erster Schritt wird eine Intensivierung der Aktivitäten im Alltag empfohlen. Ein guter Weg dazu sind Schrittzähler und andere Devices, die die Bewegung aufzeichnen. Betont wird, dass besonders Aktivitäten, die Freude bereiten, in den Alltag aufgenommen werden sollten, da solche Routinen auch langfristig besser durchgehalten werden.

Hinsichtlich der Ernährung wird eine mediterrane (oder ähnliche) Diät empfohlen, mit Schwerpunkt auf pflanzlicher Kost inklusive Vollkornprodukten, Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten und Nüssen sowie mindestens einmal pro Woche (vorzugsweise fetter) Fisch. Fleisch und insbesondere verarbeitetes Fleisch sollen reduziert werden, Alkohol soll auf 100g pro Woche (entspricht 2,5l Bier bzw. 1,25l Wein) beschränkt werden.

Erstmals bezieht die Leitlinie auch psychiatrische Erkrankungen wie Angststörungen ein, die erheblich zum kardiovaskulären Risiko beitragen können. Lebensstiländerungen und die medikamentöse Therapie dieser Erkrankungen sollen unterstützt werden. Unter Stress stehende Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung sollen ein psychotherapeutisches Stressmanagement erhalten.

Nicht zuletzt empfiehlt die Leitlinie auch Massnahmen auf der Populationsebene, die von der Reduktion von Luftverschmutzung bis zu Beschränkungen der Werbung für ungesundes Essen und (E-)Zigaretten reichen.

ESC-Guideline 2021 zu Schrittmachern und Resynchronisation

Ebenfalls gründlich überarbeitet wurde die erstmals seit 2013 adaptierte Leitlinie zu Schrittmachern und kardialer Resynchronisationstherapie. Seit dieser Zeit haben sich sowohl die Schrittmachertechnologie als auch die Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation verändert. Neu hinzugekommen ist ein eigenes Kapitel zu Bradykardie und Reizleitungsstörungen.

Bei Patienten mit Bradykardie wird zunächst eine sorgfältige Abklärung inklusive kardialer Bildgebung empfohlen, die auf eine behandelbare kardiologische oder andere Erkrankung hinweisen kann. Auch iatrogene Bradykardie ist nicht selten und mit einer Vielzahl unterschiedlicher Medikamente assoziiert. Im Rahmen der Anamnese muss eine entsprechende Medikamenteneinnahme abgeklärt werden. Auch eine Abklärung auf Schlafapnoesyndrom und unter Umständen eine hereditäre Ursache ist indiziert. In vielen Fällen kann jedoch keine Diagnose gestellt werden. Dann besteht eine Indikation für ein ambulantes elektrophysiologisches Monitoring, um besser feststellen zu können, ob Arrhythmien und Symptome korrelieren.

Auch im allgemeinen Teil der Guideline sind mehrere Empfehlungen hinzugekommen, wie zum Beispiel für den Einsatz eines Schrittmachers bei Patienten mit Vorhofflimmern und permanentem oder paroxysmalem dritt- oder höhergradigem AV-Block unabhängig von etwaigen Symptomen.

Ebenfalls modifiziert wurde die Indikationsstellung zur kardialen Resynchronisationstherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Auch zur möglichen Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation nach TAVI mit nachfolgender Herzoperation gibt es ein eigenes Kapitel, ebenso wie zu gendermedizinischen Aspekten, da sich in den letzten Jahren Unterschiede zwischen Männern und Frauen hinsichtlich Schrittmacherindikation und Komplikationen gezeigt haben. Die Leitlinie gibt detaillierte diagnostische Algorithmen vor sowie Empfehlungen zum Einsatz von genetischen Tests, Biomarkern und Bildgebung.

ESC-Guideline 2021 zum Klappenersatz

Gemeinsam mit der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) hat die ESC ihre aktualisierte Leitlinie für das Management von Klappenerkrankungen präsentiert. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der Aorten-, der Mitral- und der Trikuspidalklappe bzw. dem Management von Stenose und/oder Insuffizienz dieser Klappen. Da Klappenerkrankungen häufig sind und oft auch unerkannt bleiben, legt die Leitlinie als ersten Schritt in der Diagnostik die klinische Untersuchung fest. Dabei sei nicht invasiven Methoden Vorrang zu geben, so der Vorsitzende des Leitlinien-Komitees, Prof. Alec Vahanian von der Universität Paris. An erster Stelle in der Diagnostik stehen daher der Ultraschall und bei Bedarf andere bildgebende Techniken, der Katheter sollte für Fälle reserviert bleiben, in denen die Bildgebung nicht konklusiv ist.

Die Entscheidung über Notwendigkeit, Zeitpunkt und Art der Therapie sollte von einem Heart Team, bestehend aus klinischen und interventionellen Kardiologen, Herzchirurgen, Radiologen, Anästhesisten und spezialisierten Pflegekräften, gemeinsam getroffen werden.

«Diagnostik und Intervention sollten an einem spezialisierten Zentrum erfolgen», sagte Prof. Victoria Delgado von der Universität Leiden in den Niederlanden. Die Definition eines spezialisierten Zentrums wird allerdings nicht präzisiert. Die Guideline hält fest, dass ein gewisses Volumen an Eingriffen erforderlich ist, um die Qualität zu halten, nennt jedoch keine Zahlen, da Vergleiche zwischen ärmeren und reicheren Ländern problematisch wären. «Die Performance eines Zentrums ist nicht ausschliesslich eine Frage des Volumens», kommentierte Prof. Friedhelm Beyersdorf von der Universität Freiburg i.Br., der Vorsitzende der Leitlinienkommission vonseiten der EACTS. Wichtig sei, dass die Zentren interne Qualitätssicherung betreiben und Daten zu Prozeduren und Outcomes dokumentieren und auswerten.

Die Behandlungsmöglichkeiten reichen von konservativem, medikamentösem Management von Symptomen und Risiko über interventionelle Therapien bis zum chirurgischen Klappenersatz. In die Entscheidungsfindung sollen neben der klinischen und anatomischen Situation auch Komorbiditäten und Patientenpräferenzen einbezogen werden. Beyersdorf betont die Einbindung des Patienten in die Entscheidungsfindung. Dies komme besonders dann zum Tragen, wenn von einer Intervention in erster Linie symptomatische Verbesserungen zu erwarten sind.

Besser früh als zu spät intervenieren

Grundsätzlich sind perkutane oder chirurgische Interventionen indiziert, wenn Symptome bestehen und ein Benefit durch die Intervention zu erwarten ist. Generell empfiehlt die Leitlinie den früheren und breiteren Einsatz sowohl von Chirurgie als auch von perkutanen Interventionen auch bei asymptomatischen Patienten.

Bestehen keine Symptome, muss das Risiko der Intervention gegen den zu erwartenden natürlichen Verlauf der Erkrankung abgewogen werden. Ist eine rasche Progression zu erwarten und ist das Risiko des Eingriffs gering, so ist dieser indiziert. Bei älteren Patienten sollte der erwartete Effekt auf die Lebenserwartung und die Lebensqualität miteinbezogen werden. Delgado warnte vor zu späten Eingriffen, da bei langer Verzögerung die Gefahr bestehe, dass die Patienten nicht mehr von der Intervention profitieren. Im Vergleich zur vorhergehenden Leitlinienversion von 2017 wurden die Parameter für die Indikationsstellung zur chirurgischen Intervention bei asymptomatischen Patienten angepasst.

Die Entscheidungsfindung in Bezug auf den Ersatz der Aortenklappe wegen Insuffizienz erfolgt anhand der linksventrikulären Auswurffraktion (maximal 50%) in Verbindung mit dem endsystolischen Durchmesser des Ventrikels. Bei geringem Operationsrisiko besteht auch bereits bei einer LVEF <55% die Indikation zur Intervention. Damit wurden zwei Empfehlungen der Leitlinie von 2017 zu einer Klasse-I-Empfehlung zusammengefasst. Ebenso besteht nun neu eine Empfehlung zum Klappenersatz bei Patienten mit Klappenerkrankungen, die unter Belastung symptomatisch werden.

Bei einer Stenose der Aortenklappe besteht eine Indikation zur Intervention, wenn eine linksventrikuläre Dysfunktion mit einer LVEF von ≤50% vorliegt, sowie bei Patienten, bei denen unter Belastung Symptome auftreten. Bei einer LVEF <55% kann ein Klappenersatz erwogen werden.

Delgado verwies auf Studien und Register, die zeigen, dass ein Zuwarten bis zum Auftreten von Symptomen den Patienten schadet.

Bei primärer Insuffizienz der Mitralklappe ist die chirurgische Reparatur der Klappe dem Klappenersatz vorzuziehen, wenn ein stabiles Ergebnis zu erwarten ist. Auch im Falle der Mitralinsuffizienz ist die linksventrikuläre Dysfunktion ausschlaggebend. Allerdings kann eine Intervention auch in Betracht gezogen werden, wenn die Schädigung der Mitralklappe die Folge von Vorhofflimmern oder einer pulmonalen Hypertonie ist. Ebenso kann eine signifikante Dilatation des linken Vorhofs zur Indikationsstellung für eine Klappenreparatur führen.

Die ewige Frage: TAVI oder Chirurgie?

Prof. Bernard David Pendergast vom St.Thomas Hospital in London betonte, dass sowohl der chirurgische Ersatz der Aortenklappe als auch der perkutane Klappenersatz (TAVI) exzellente Optionen in der Behandlung von Klappenerkrankungen sind und als einander ergänzend betrachtet werden müssen.

Die TAVI habe vor allem dazu geführt, dass viele Patienten von einem Klappenersatz profitieren können, die für eine Operation nicht infrage kommen. In jedem Fall muss der perkutane Klappenersatz jedoch in einem Zentrum erfolgen, in dem auch alle herzchirurgischen Optionen zur Verfügung stehen. Die Entscheidung, welche Methode im individuellen Fall zum Einsatz kommen soll, kann das Heart Team heute auf der Basis einer Vielzahl von Studien in unterschiedlichen Populationen treffen. Eine wichtige Evidenzlücke schlossen die 2019 publizierten Studien PARTNER 3 und EVOLUT,^1,2 die die Überlegenheit (PARTNER 3) bzw. Nichtunterlegenheit (EVOLUT) der TAVI in Populationen mit niedrigem Operationsrisiko zeigten. Allerdings müsse man in Betracht ziehen, so Pendergast, dass in diesen Studien stark selektierte Kollektive untersucht wurden und die Implantation durchwegs über den transfemoralen Zugang erfolgte. Ausgeschlossen aus diesen Studien waren unter anderem Patienten mit bikuspider Klappe, Erkrankung an mehreren Klappen, stark ausgeprägter Stenose, schwerer koronarer Herzkrankheit oder einer für die TAVI ungünstigen Anatomie. Auch fehlen noch Langzeitdaten für die TAVI, wie sie bei Patienten mit einer Lebenserwartung von 20 und mehr Jahren nach der Intervention benötigt würden.

Angesichts dieser Daten empfiehlt die Leitlinie nun die TAVI bei Patienten über 75 Jahre und/oder hohem Operationsrisiko. Eine generelle Empfehlung für die Chirurgie besteht bei Patienten unter 75 Jahren mit niedrigem Operationsrisiko. In der dazwischenliegenden Grauzone muss das Heart Team in Abstimmung mit dem Patienten eine individualisierte Entscheidung treffen. Darüber hinaus kann eine Reihe weiterer Faktoren die Entscheidung beeinflussen. Pendergast nannte unter anderem Hinweise auf Myokarditis, Herzoperationen in der Anamnese oder schlechten Allgemeinzustand. Ist ein transfemoraler Zugang nicht möglich, so spricht das für ein chirurgisches Vorgehen. Ebenso kann eine Klappenoperation mit anderen herzchirurgischen Interventionen wie zum Beispiel der Bypass-Versorgung einer Mehrgefässerkrankung kombiniert werden.

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