Évaluation gériatrique dans la pratique

Dans la pratique quotidienne, il peut être difficile pour les médecins de premier recours d’évaluer les capacités fonctionnelles restantes des patient·es âgé·es au quotidien. Souvent, seul l’examen d’aptitude à la conduite donne lieu à une évaluation des capacités cognitives. Le Dr méd. Jan Kuchynka, médecin-chef du service de gériatrie, Hôpital cantonal de Schaffhouse, a expliqué lors du congrès de printemps de la SSMIG qu’une évaluation gériatrique dans la pratique ne doit pas être fastidieuse et qu’il vaut la peine d’aborder le sujet à temps.

L’évaluation n’est certainement pas le point le plus passionnant, mais il est très central. Il s’agit de pouvoir cerner les différents problèmes que rencontre une personne âgée afin de pouvoir bien la traiter», a déclaré J. Kuchynka. Il est particulièrement important d’identifier de manière précoce les problèmes qui peuvent menacer l’autonomie et l’indépendance des patient·es.

Dès les années 1960, le gériatre Bernard Isaacs a formulé ce que l’on appelle les «Geriatric Giants», à savoir les principales catégories des déficits liés au processus de vieillissement. Elles comprennent la démence, l’immobilité, les chutes et l’incontinence. J.Kuchynka a ajouté la dépression, la malnutrition et la polymédication: trois autres thèmes qui préoccupent souvent le gériatre au quotidien. «La démence figure en tête de liste, parce que les troubles cognitifs sont l’une des plus grandes menaces dans la vie d’une personne», a-t-il déclaré. Les capacités cognitives constituent donc le haut de la liste des fonctions à surveiller par le médecin de premier recours. Cette liste comprend également: l’audition, la vision, l’état émotionnel, y compris le sommeil, la mobilité, l’état nutritionnel, les médicaments, l’autonomie (activités de la vie quotidienne, ADL et IADL) et les facteurs de contexte sociaux. «Ça fait beaucoup et cela peut sembler nécessiter une demi-après-midi plutôt que quelques questions pouvant être posées lors de la consultation, mais il est possible de réduire le tout à quelques éléments centraux qui vous permettent de vous faire une idée le plus rapidement possible des problèmes qui doivent être abordés ou surveillés», explique le gériatre.

Capacités cognitives

J. Kuchynka a indiqué qu’il n’était pas très favorable au Mini-Mental State Examination ni à d’autres tests similaires, car ils ont leurs limites. Le résultat dépend par exemple fortement de la formation préalable et de la forme du jour des patient·es.

Outre l’anamnèse des patient·es, celle des proches est un élément très important. Environ la moitié des patient·es sont anosognosiques, c’est-à-dire qu’il·elles ne se rendent pas compte eux·lles-mêmes qu’il·elles rencontrent des problèmes. «Je pense donc que l’anamnèse des proches est la mesure la plus pertinente», a souligné J.Kuchynka. Quelques questions ciblées sur le quotidien fournissent des informations essentielles: la personne concernée prend-elle régulièrement ses médicaments? Se souvient-elle des rendez-vous chez le·a médecin ou le·a coiffeur·se? Est-elle habillée correctement? L’appartement est-il présentable? Peut-elle encore cuisiner, faire les courses et effectuer les paiements elle-même? Tout cela est bien plus important que de savoir quel jour nous sommes. En outre, J. Kuchynka recommande d’évaluer la mémoire à l’aide de trois mots que la personne concernée doit retenir et les fonctions exécutives à l’aide du test de l’horloge. Selon lui, cela est suffisant dans la pratique.

BrainCheck, développé à la Memory Clinic de Bâle, est un outil de dépistage très utile pour les examens médicaux de routine. Il comprend trois questions pour le·a patient·e, sept questions pour les proches sur l’évolution des capacités intellectuelles du·e la patient·e et le test de l’horloge. Les documents de test sont disponibles gratuitement en allemand, français, italien et anglais, en version papier et en ligne.

État affectif

De nombreuses personnes âgées se sentent seules et fragilisées sur le plan affectif. Il est donc pertinent d’utiliser la forme abrégée de la Geriatric Depression Scale. Le test comprend quatre questions et est rapide à réaliser, tout en présentant une sensibilité élevée (Tab.1). «Je demande aussi toujours à la personne concernée si elle dort bien. La prévalence des troubles du sommeil est très élevée et nous sommes toujours étonné·es en tant que médecins de voir à quel point les patient·es ne mentionnent pas spontanément les problèmes», a déclaré l’intervenant.

Mobilité

Outre la démence, la mobilité constitue un autre point central. Les principales questions sont les suivantes: Quel est votre degré de mobilité? Utilisez-vous un dispositif d’aide à la marche? Quelle distance pouvez-vous parcourir? Faites-vous encore vos courses vous-même? Avez-vous des escaliers chez vous, etc? Avez-vous déjà chuté·e? Une chute est un indicateur très important de nouvelles chutes. Il s’agit souvent de la partie émergée de l’iceberg, qui cache des troubles cognitifs, internes ou neurologiques. «C’est pourquoi il est important de regarder ce point de plus près quand quelqu’un chute. Dans ce contexte, la force musculaire est centrale. Le muscle est synonyme de vie en vieillissant», a souligné J. Kuchynka. Un test simple, représentatif de l’ensemble du corps, consiste à mesurer la force de préhension à l’aide d’un dynamomètre (handgrip). On obtient également de bonnes informations sur la force musculaire en demandant aux patient·es de se lever de la chaise sans prendre appui.

Le test tandem permet de tester l’équilibre de manière simple et rapide. D’une position debout sur deux jambes, on passe à une position debout pieds joints, puis une position debout pieds en semi-tandem, une position debout pieds en tandem et enfin une position debout sur une jambe, chaque position devant être tenue pendant 10 secondes (Fig.1). Le test «Timed up and go«, au cours duquel la personne doit se lever d’une chaise, marcher 3mètres en ligne droite et revenir, donne également rapidement des informations sur la mobilité. Si la personne a besoin de 10 à 20secondes, on parle déjà de perte de mobilité légère, le risque de chute augmentant à partir de 15secondes. Si la personne a besoin de plus de 20secondes, la mobilité doit faire l’objet d’un examen plus approfondi.

État nutritionnel

Un mauvais état nutritionnel peut accélérer non seulement le déclin physique, mais aussi le déclin cognitif. «Il n’est pas rare de voir des patient·es atteint·es de démence qui vivent seul·es et se nourrissent mal présenter un déclin cognitif beaucoup plus rapide que prévu. Si nous intervenons, la situation se stabilise souvent, voire s’améliore. Une alimentation équilibrée est extrêmement importante. Je demande toujours aux patient·es s’il·elles ont de l’appétit, s’il·elles arrivent à mastiquer et à déglutir, s’il·elles cuisinent eux·lles-mêmes ou si quelqu’un leur apporte à manger. Je contrôle aussi régulièrement leur poids», a ajouté le gériatre. Des tests comme le Mini Nutritional Assessment ne sont généralement pas nécessaires.

Polymédication

Il n’est pas rare que les hospitalisations chez les personnes âgées soient dues à un effet secondaire d’un médicament, comme les chutes dues à une hypotension orthostatique lors d’un traitement antihypertenseur trop fortement dosé. «Il est important de mesurer la tension artérielle non seulement en position assise, mais aussi en position debout. Chez les personnes âgées, je me fais plus de souci en cas d’hypotension que d’hypertension», a déclaré J. Kuchynka. Le besoin d’un traitement antihypertenseur diminue au fil des ans, c’est pourquoi il est recommandé de vérifier au moins deux fois par an si le traitement est encore adapté. Les anticholinergiques et les substances à effet anticholinergique ainsi que les neuroleptiques sont également particulièrement problématiques chez les personnes âgées. Dans ce contexte, la liste Priscus et les critères de Beers, qui répertorient les médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées, sont pertinents.

Conclusion

La gériatrie est un domaine complexe présentant de nombreux défis. La médecine de premier recours joue un rôle central. Quelques tests et questions abrégés permettent de détecter précocement tout déclin cognitif et toute perte de mobilité. «Je vous encourage à évaluer ces questions de temps en temps, à aborder le sujet en douceur et à ne pas attendre l’examen d’aptitude à la conduite», conclut J. Kuchynka.

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