TAR en cas de désir d’enfant, de grossesse et d’allaitement

Le traitement antirétroviral (TAR) est important pour la mère et l’enfant en cas de désir d’enfant, de grossesse et d’allaitement, et il est également bien toléré. Ces connaissances sont particulièrement importantes pour l’ensemble des professionnel·les qui travaillent avec des femmes vivant avec le VIH. Il s’agit notamment de réduire la stigmatisation qui persiste encore aujourd’hui.

L’ONUSIDA a pour objectif de mettre fin au VIH et au sida chez les enfants d’ici 2030. En 2023, 120000 enfants âgés de 0 à 14 ans ont été infectés par le VIH dans le monde, la grande majorité in utero, à la naissance ou par l’allaitement.¹ La plupart de ces infections peuvent être évitées à l’aide de mesures appropriées, à commencer par un traitement antirétroviral administré au moment opportun à la femme enceinte. La condition de préalable est une infection par le VIH connue chez la mère: jusqu’à 40% des transmissions verticales ont lieu parce que l’infection par le VIH de la mère n’est pas connue. C’est pourquoi toutes les directives recommandent un test de dépistage du VIH au début de la grossesse, ainsi qu’un nouveau test s’il existe un risque de réinfection maternelle pendant la grossesse.^2,3

TAR pendant la grossesse

Les traitements pendant la grossesse visent généralement à soigner la femme enceinte et doivent être évalués en termes de toxicité potentielle pour le fœtus. Dans le cas du TAR chez une femme enceinte, ce traitement a toutefois deux objectifs: préserver la santé de la mère et éviter une transmission au fœtus.

Les données sur la sécurité d’utilisation des médicaments pendant la grossesse sont généralement uniquement disponibles en quantité suffisante plusieurs années après l’autorisation d’un médicament.⁴ Elles proviennent souvent de registres auxquels les praticien·nes peuvent faire des déclarations (volontaires). Les données sur les TAR pendant la grossesse sont collectées dans le registre Antiretroviral Pregnancy Registry (APR).⁵ Une évaluation d’un médicament peut être effectuée à partir de 200 expositions observées. Il existe désormais suffisamment de données sur presque tous les médicaments actuellement recommandés dans le traitement de première intention des personnes vivant avec le VIH pour justifier leur utilisation pendant la grossesse. Toute femme vivant avec le VIH enceinte et naïve de traitement doit recevoir un TAR le plus rapidement possible.^2,3

Pour un nombre relativement important de femmes vivant avec le VIH, la grossesse a été l’occasion de réaliser un test de dépistage du VIH et a conduit à un diagnostic de séropositivité. En Autriche, la majorité des femmes vivant avec le VIH qui tombent enceintes prennent cependant déjà un TAR à ce moment-là. Un grand nombre de grossesses chez les femmes vivant avec le VIH, plus de 80% selon une étude américaine récente, ne sont pas planifiées.⁶ Il est cependant possible dans de nombreux cas de poursuivre un TAR en cours pendant la grossesse sans modification, et celui-ci doit principalement être maintenu sans interruption. Il n’est généralement pas nécessaire de restreindre le choix du traitement chez les femmes en âge de procréer ayant un désir d’enfant, et les jeunes femmes ne doivent pas être privées de certains régimes thérapeutiques au motif qu’elles pourraient tomber enceintes.

L’objectif du TAR est d’abaisser la charge virale de la mère en dessous du seuil de détection et de la maintenir à ce niveau. Cela doit se faire le plus tôt et le plus rapidement possible. En cas de charge virale supprimée au moment de l’accouchement, le type d’accouchement (par voie basse ou par césarienne) peut être choisi uniquement sur la base de critères obstétricaux et du souhait de la mère.^2,3 La césarienne n’apporte aucun avantage en termes de risque de transmission de l’infection à l’enfant en cas de charge virale supprimée, pas plus que l’administration intrapartum de zidovudine, qui était autrefois régulièrement utilisée. Ces deux mesures constituent aujourd’hui seulement des mesures d’urgence en cas de charge virale non supprimée chez la mère, généralement parce que le diagnostic de la mère n’a été posé que très peu de temps avant l’accouchement ou qu’aucun traitement (efficace) n’a été suivi pendant la grossesse.

Transmission de la mère à l’enfant lors de l’accouchement et de l’allaitement

Depuis l’étude PARTNER, nous savons que les personnes vivant avec le VIH présentant une charge virale supprimée ne peuvent pas transmettre le virus par voie sexuelle; ceci est résumé sous le slogan U=U, «undetectable=untransmissable».^7,8 En ce qui concerne les autres voies de transmission, il n’existe aucune vaste étude randomisée pour démontrer U=U, mais il est biologiquement plausible que ces données puissent être extrapolées, dans une certaine mesure, à d’autres situations à risque. Dans une étude de cohorte française récente ayant suivi plus de 5000 duo mère-enfant, aucune transmission verticale n’a été observée de manière concluante pour les mères qui recevaient déjà un TAR au moment de la conception et qui présentaient une charge virale supprimée au moment de l’accouchement.⁹ Sur la base de ces études et d’autres ainsi que par analogie avec les rapports sexuels à risque, on peut donc renoncer à une prophylaxie post-exposition pour le nouveau-né, appelée PPE néonatale, lorsque la charge virale de la mère est supprimée pendant toute la grossesse et au moment de l’accouchement.^2,3

Des considérations similaires s’appliquent à l’allaitement. Alors que l’OMS recommande depuis longtemps aux femmes vivant avec le VIH de n’allaiter que pendant les premiers mois, les directives des pays à revenu élevé sont encore plus réservées.¹⁰ Ces dernières ont pendant longtemps strictement préconiser de ne pas allaiter, notamment parce qu’il est possible de recourir à des substituts du lait maternel et à l’eau potable. Les données provenant de pays qui suivent (par obligation) les recommandations de l’OMS montrent toutefois que s’il n’est pas nul, le risque de transmission verticale est du moins très faible en cas de TAR efficace chez la mère.¹¹ En raison des nombreux avantages de l’allaitement, tant pour le nouveau-né que pour les mères, les directives européennes actuelles et celles austro-allemandes recommandent donc une prise de décision commune de la mère et du·e la praticien·ne concernant l’allaitement en cas de charge virale supprimée chez la mère.^2,3 Même en cas d’allaitement, il n’existe aucune indication de prophylaxie post-exposition pour le nouveau-né, mais la charge virale doit faire l’objet d’une surveillance étroite chez la mère et l’allaitement doit être interrompu ou arrêté si la charge virale est détectable.

Prophylaxie pré- et post-exposition

Pendant la grossesse et l’allaitement, les femmes sont très enclines à une réinfection par le VIH. Une infection aiguë est généralement associée à une charge virale très élevée et à une forte probabilité de transmission verticale. C’est pourquoi les mesures de prévention (et les tests de dépistage répétés) sont importantes dans les pays où la prévalence du VIH est élevée, mais aussi chez les femmes ne vivant pas avec le VIH, mais présentant un risque élevé d’infection pendant la grossesse et le post-partum. Entre-temps, les premières données montrent que l’utilisation d’une prophylaxie pré-exposition (à longue durée d’action) dans de telles situations constitue une bonne protection contre le VIH pour la mère (enceinte) et n’a aucun effet négatif sur le déroulement de la grossesse.¹²

Outre les antirétroviraux classiques, des anticorps neutralisants à large spectre et à longue durée d’action pourraient être utilisés à l’avenir dans ce cas. Il existe également des données préliminaires, tout comme pour l’utilisation en prophylaxie pré- et post-exposition chez le nouveau-né pendant l’allaitement.^13,14 L’un des grands avantages de ces anticorps neutralisants à large spectre est leur longue efficacité sur 3 mois et leur bonne tolérance. Outre les coûts encore très élevés, les inconvénients comprennent les exigences en matière de transport et de stockage ainsi que le fait qu’un unique «cocktail d’anticorps» ne constituera probablement pas la combinaison adaptée dans tous les cas à l’échelle mondiale en raison de la diversité des VIH.

Résumé

De nos jours, l’infection par le VIH est une maladie chronique qui se soigne bien si elle est diagnostiquée à temps et traitée correctement. Grâce au traitement antirétroviral ainsi qu’à la suppression virale et à la stabilisation immunologique qui en découlent, l’espérance de vie des personnes vivant avec le VIH est similaire à celle de la population générale, à condition qu’elles ne souffrent d’aucune maladie concomitante, telle qu’une addiction. Il est donc possible de mener une vie tout à fait normale et de planifier une famille. Le désir d’enfant, la grossesse et même l’allaitement sont sans danger pour la mère et l’enfant si des mesures de soutien appropriées sont prises. Il est particulièrement important que cela soit su dans tous les milieux professionnels en contact avec des femmes enceintes et des jeunes mères vivant avec le VIH, notamment pour réduire la stigmatisation dont elles sont encore souvent victimes dans cette situation.