Synkopenabklärung: Dilemma des Alltags?

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Silvia Kuzmiakova

E-Mail: silvia.kuzmiakova@luks.ch

Autor:

PD Dr. med. Richard Kobza

E-Mail: richard.kobza@luks.ch Herzzentrum, Luzerner Kantonsspital Luzern

31.10.2019

Synkopen sind im klinischen Alltag ein häufiges Symptom, mit welchem man in der Praxis, in der Notfallambulanz und als Mitarbeiter des Rettungsdienstes konfrontiert wird. Ein Bewusstseinsverlust ist oft mit einer Verletzung oder emotionaler Belastung verbunden. Oft ist die Ursache unklar, die Diagnostik manchmal schwierig, anstrengend und bleibt zum Teil unschlüssig. Zur Klärung des Dilemmas kommen in erster Linie die Basisdiagnostik und Risikostratifizierung, mit gegebenenfalls weiterführender hilfreicher Zusatzdiagnostik zum Tragen. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Eine Synkope ist ein spontan reversibler Bewusstseinsverlust aufgrund zerebraler Hypoperfusion.</li> <li>Initial wichtig ist eine Basisdiagnostik aus Anamnese, körperlicher inklusive neurologischer Untersuchung, 12-Kanal-EKG, Orthostasetest, Karotissinusmassage und Labordiagnostik.</li> <li>Zu klären sind die Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Hospitalisierung des Patienten.</li> <li>Wenn ein erhöhtes Risiko besteht, soll eine weitere Abklärung mit Suche nach der Ätiologie der Synkope durchgeführt werden und ein Behandlungsplan erstellt werden.</li> </ul> </div> <h2>Definition</h2> Eine Synkope ist definiert als spontan reversibler Bewusstseinsverlust aufgrund einer globalen zerebralen Hypoperfusion. Typisch ist das plötzliche Auftreten, eine kurze Dauer und die spontane, komplette Erholung. Der kurzzeitige Bewusstseinsverlust – auch im deutschsprachigen Raum hat sich der Begriff des TLOC («transient loss of consciousness») etabliert – ist mit einem Verlust des Haltetonus, Reaktionsverlust oder mit abnormen motorischen Kontrollen verbunden.1, 2 <h2>Klassifikation und Differenzialdiagnose</h2> Man unterscheidet zwei Hauptgruppen der Bewusstlosigkeit (TLOC). Bewusstlosigkeit als Folge eines Kopftraumas und nicht traumatischer Bewusstseinsverlust. Zu der Gruppe der nicht traumatischen Bewusstseinverluste gehören metabolische Störungen (Hypoglykämien, Hypoxien, Hyperventilation mit Hypokapnie, aber auch Hyperkapnien), Intoxikationen, epileptische Anfälle (tonisch, tonisch-klonisch, atonisch), psychogene Pseudosynkopen, subarachnoidale Hämorrhagien, vertebro-basiläre transitorische ischämische Attacken und das «subclavian steal syndrome» (Abb. 1). Die Synkope ist keine Krankheit, sondern ein unspezifisches Symptom für ein vielfältiges Spektrum an möglichen Störungen. Je nach Ursache sind die Synkopen in mehrere Subgruppen eingeteilt (Abb. 2).1, 2 Am häufigsten sind die Reflexsynkopen. Der Mechanismus der Reflexsynkope ist eine Vasodilatation durch Sympathikushemmung und/oder eine vagal bedingte Bradykardie oder Asystolie. Hier unterscheidet man je nach Auslöser 3 Subgruppen. Dazu gehören vasovagale Reflexsynkopen, die durch langes Stehen oder emotional (durch Angst, Schmerz) ausgelöst sind. Zur situativen Reflexsynkope kommt es durch Husten, Miktion oder GI-Stimulation. In seltenen Fällen, besonders bei Männern, besteht die Reflexsynkope im Rahmen der Hypersensitivität des Karotissinus.1–3 Die zweite Subgruppe sind Synkopen als Folge einer orthostatischen Hypotonie. Als deren häufigste Ursache gilt die medikamentös induzierte Synkope (Diuretika, Antihypertensiva). Weitere wichtige Gründe sind Volumendepletion (Blutung, Diarrhö, Erbrechen), neurogene Synkopen bei primären (Morbus Parkinson, Lewy-Body- Demenz) und sekundären autonomen Störungen (Polyneuropathie, Diabetes mellitus, Amyloidose).1–3 Zur dritten Subgruppe der Synkopen gehören kardiale Synkopen. Sie sind durch eine Arrhythmie (Brady-, Tachyarrhythmien, Herzschrittmacherdysfunktionen) oder durch eine Obstruktion (hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Aortenklappenstenose, Mitralklappenstenose, Vorhofmyxom, Tamponade) bedingt. Eine weitere mögliche Ursache für Synkopen sind Erkrankungen, die kardiopulmonale und grosse Gefässe betreffen (Lungenarterienembolien, Aortendissektion, pulmonal-arterielle Hypertonie).1–3 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1905_Weblinks_lo_innere_1905_s56_abb1_kobza.jpg" alt="" width="1417" height="678" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1905_Weblinks_lo_innere_1905_s57_abb2_kobza.jpg" alt="" width="1417" height="338" /> <h2>Management der TLOC</h2> Bezüglich der Dringlichkeit einer Abklärung, Überwachung und des weiteren Prozedere beim Bewustseinsverlust kommt es häufig zu einem Dilemma, da die Patienten nach dem Ereignis oft asymptomatisch sind und die Ereignisse oft nicht mit einer Lebensgefahr verbunden sind. Beim diagnostischen Vorgehen sollen in erster Linie folgende Fragen beantwortet werden:2 <ul> <li>Handelt es sich wirklich um einen Bewusstseinsverlust?</li> <li>Handelt es sich um eine echte Synkope oder um einen nicht synkopalen Bewusstseinsverlust?</li> <li>Kann eine sichere Diagnose mit ernsthafter zugrunde liegender Ursache gestellt werden?</li> <li>Gibt es Hinweise auf ein ernsthaftes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis oder Herztod oder liegt eine schwerwiegende (kardiale) Erkrankung vor?</li> <li>Ist eine Hospitalisation notwendig?</li> </ul> Zum Beantworten dieser Fragen und zur Klärung des Dilemmas soll initial eine Basisdiagnostik durchgeführt werden. Diese besteht aus der Anamnese, der körperlichen Untersuchung inklusive neurologischer Untersuchung, 12-Kanal-EKG, Orthostasetest, Karotissinusmassage (bei Patienten ab 40 Jahren) und Labordiagnostik. Weitere Untersuchungen sollen abhängig von der Erstevaluation durchgeführt werden.1–3 Anamnese Eine ausführliche Anamnese besteht aus der Eigenanamnese (vorbestehende Erkrankungen), Familienanamnese, Medikamentenanamnese (Antihypertensiva, Antiarrhythmika, Antidepressiva), provozierenden Faktoren (Auslöser). Man stellt die Frage: Wie häufig kam es zu einem TLOC? Was für Prodromi verspürte der Patient? Position vor Auftreten des TLOC und Post-TLOC-Status beziehungsweise Erholungsphase nach der Synkope (Orientierung, fokal-neurologisches Defizit, kardiale Symptome).1, 3 Klinische Untersuchung In der klinischen Untersuchung neben der Erfassung der Vitalparamater achtet man auf den Volumenstatus (Hinweise für Exsikkose, Anämie), Strömungsgeräusche über Karotiden, Herzgeräusche, Herzinsuffizienzzeichen, fokal-neurologische Defizite, Traumafolgen.1–3 12-Kanal-EKG In einem 12-Kanal-EKG können Veränderungen auf eine kardiovaskuläre Genese der Synkopen hinweisen. Diagnostisch relevante EKG-Veränderungen für eine Arrhythmie- assoziierte Synkope (ESC-Guidelines 2018, Klasse-I-Empfehlungen) sind:1–3 <ul> <li>persistierende Sinusarrhythmie < 40/min</li> <li>wiederholte sinuatriale Blockierungen oder Sinuspausen > 3 Sekunden</li> <li>AV-Block II° Typ Mobitz oder AV-Block III°</li> <li>wechselnder Linksschenkel- und Rechtsschenkelblock</li> <li>schnelle paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie oder Kammertachykardie über 30 Sekunden oder symptomatische Kammertachykardie</li> <li>nicht anhaltende Episoden polymorpher Kammertachykardien mit langem und kurzem QT-Intervall</li> <li>Brugada</li> <li>EKG-Veränderungen mit Myokardischämiezeichen</li> <li>ventrikuläre Hypertrophiezeichen oder Q-Zacken konsistent mit Myokardischämie oder Kardiomyopathie</li> <li>Pacemaker- oder ICD-Dysfunktionen mit Pausen</li> </ul> Labordiagnostik In der Labordiagnostik führen gezielt bestimmte Laborparameter meist zur Ausschlussdiagnose; insbesondere Bestimmung der Glukose zum Ausschluss einer Blutzuckerentgleisung als Ursache des TLOC, Bestimmung des Hämoglobins und Hämatokrits bei Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung, Blutgasanalyse zum Ausschluss einer bestehenden Hypoxie, erhöhte Nierenretentionsparameter mit Hinweis auf eine mögliche Medikamenten- Akkumulation, Elektrolytstörungen als Basis für Arrhythmien, Bestimmung der Herzbiomarker bei Verdacht auf eine Myokardischämie.1, 3 Schellong-Test, Karotissinusmassage Mit Schellong-Test und Karotissinusmassage können die Verdachtsdiagnosen (orthostatische Synkope oder Karotissinus- Syndrom) sichergestellt werden.1, 3 <h2>Risikostratifizierung</h2> Nach der primären Evaluation und bei weiterhin unklarer Ätiologie der TLOC kommt die Frage nach der Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Hospitalisierung des Patienten. Liegen keine bekannten Herzerkrankungen oder schweren Komorbiditäten vor, soll eine Risikostratifizierung durchgeführt werden. Dazu gehört die Identifizierung der Patienten mit niedrigem Risiko, die nur eine minimale Diagnostik brauchen und eine gute Prognose haben. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine schwerwiegende Erkrankung ist eine ausgedehntere Abklärung/Behandlung notwendig.1, 3 Zur Erleichterung der Risikoevaluation helfen folgende Merkmale aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung:1, 2 Majorkriterien für ein hohes Risiko: <ul> <li>strukturelle oder koronare Herzerkrankung</li> <li>neu aufgetretener Brustschmerz, Abdominalschmerz, Dyspnoe, Kopfschmerz</li> <li>Synkope während der Anstrengung oder im Liegen</li> <li>plötzliche Palpitationen nach der Synkope</li> <li>unerklärter systolischer Blutdruckabfall < 90 mmHg</li> <li>Bradykardie < 40/min</li> <li>abnormale EKG-Veränderungen</li> <li>Verdacht auf gastrointestinale Blutung bei der rektalen Untersuchung</li> <li>bisher unbekanntes Herzgeräusch</li> </ul> Minorkriterien für ein erhöhtes Risiko (zusätzlich eine strukturelle Herzerkrankung oder ein abnormes EKG): <ul> <li>Synkopen ohne oder mit weniger als 10 Sekunden Prodromi</li> <li>positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod</li> <li>Synkopen im Sitzen</li> </ul> Ein niedriges Risiko haben Patienten mit unauffälliger klinischer Untersuchung, unauffälligem EKG, ausgeschlossener struktureller Herzerkrankung und langjähriger Anamnese mit Synkopen gleicher Art. Zusätzlich zu niedrigem Risiko gehören folgende Angaben aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung: Prodromi über 5 Sekunden, Schwitzen, komischer Bauch, Nausea, Visusstörung, Kälte-/Wärmegefühl, Gähnen, Hörverlust, Synkopen nach längerem Stehen und Synkopen vom Sitzen ins Stehen.1, 2 <h2>Notfall-Management der Synkope</h2> Synkopen, die nicht der Hauptgrund für die Vorstellung sind, brauchen eine Behandlung der Grunderkrankung. Bei klarer Ursache der Synkopen kann direkt die Behandlung eingeleitet werden. Wenn die Ätiologie der Synkope bei der Vorstellung unklar bleibt, ist eine Risikostratifizierung zur Evaluation weiterer Diagnostik, Hospitalisierung, Notwendigkeit eines prolongierten Monitorings und Abschätzung der potenziellen Gefahr für plötzlichen Herztod notwendig. Patienten mit einem niedrigen Risiko und Erstereignis einer Synkope können direkt in die ambulante Betreuung entlassen werden (ESC Guidelines 2018 IB-Empfehlung). Wenn die Risikostratifizierung ein erhöhtes Risiko ergibt, soll eine weitere Abklärung mit Suche nach der Ätiologie der Synkope durchgeführt werden und damit ein Behandlungsplan erstellt werden. Dazu kommt aber die Frage, ob die Abklärung stationär erfolgen soll, ob eine Hospitalisierung notwendig ist oder ob auch eine ambulante Diagnostik vertretbar ist. Bei Synkopenrezidiv und niedrigem Risiko ist eine weitere Abklärung durch eine Synkopen-Ambulanz empfohlen. Wenn weder ein niedriges noch ein hohes Risiko vorliegt, wird eine Überwachung auf der Notfallstation oder auf der Synkopen-Ambulanz empfohlen (ESC Guidelines 2018 IB-Empfehlung). Bei Patienten mit hohem Risiko ist eine stationäre Hospitalisation mit ausgedehnter Diagnostik/Behandlung indiziert (ESC Guidelines 2018 IB-Empfehlung, Abb. 3).1 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1905_Weblinks_lo_innere_1905_s58_abb3_kobza.jpg" alt="" width="1417" height="862" />     <h2>Erweiterte Diagnostik</h2> Reflexsynkopen Eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung reichen zur Diagnosestellung der Reflexsynkopen meistens völlig aus. Dazu gehören Synkopen, die nach längerem Stehen aufgetreten sind, vor allem in warmen, überfüllten Räumen, mit Schwitzen vor oder nach der Synkope, mit Übelkeit oder Erbrechen assoziiert, präoder postprandial, bei Kopfdrehung oder Druck auf den Karotissinus. Im Zweifel kann zur Diagnosesicherung ein Kipptischtest (Tilt-Test) behilflich sein. Vor allem wenn ein Verdacht auf eine Reflexsynkope besteht, die nach primärer Evaluation nicht gesichert wurde (ESC Guidelines 2018, IIA-Empfehlung). Der Tilt-Test wird auch empfohlen zur Diagnosestellung autonomer Funktionsstörung, eines posturalen orthostatischen Tachykardiesyndroms und psychogener Pseudosynkopen (ESC Guidelines 2018 IIA-Empfehlung). Als diagnostisches Kriterium gilt dabei Auftreten der Symptome zusammen mit charakteristischem Kreislaufmuster der jeweiligen Synkopen. Ähnliche multifaktorielle Mechanismen sieht man bei Typen der kardialen Synkopen (Aortenklappenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Sick-Sinus-Syndrom). Dabei soll der Tilt- Test behilflich sein zur Beurteilung der Hypotonieneigung, anstatt Diagnosestellung einer vasovagalen Synkope. Bei psychogenen Pseudosynkopen (mit EEG-Ableitung) wird eine Synkope ohne entsprechende Kreislauf- und EEG-Veränderungen ausgelöst. Des Weiteren könnte der Kipptisch- Test benutzt werden zur Schulung der Patienten, um die Symptome zu erkennen und um die Übungen zu lernen (ESC Guidelines 2018, Empfehlung IIB). Die Karotissinusmassage wird bei den Patienten > 40 Jahre mit Verdacht auf eine Reflexsynkope empfohlen (ESC Guidelines 2018 IB-Empfehlung). Als pathologisch gilt, wenn es unter der Karotissinusmassage zu einer Synkope bei Asystolie > 3 Sekunden kommt und/oder bei einem Abfall des systolischen Blutdrucks um > 50 mmHg. Die Durchführung einer Karotissinusmassage ist kontraindiziert bei Karotidengeräusch ohne sonografischen Ausschluss relevanter und instabiler Plaques sowie stattgehabter transitorischer ischämischer Attacke/zerebralem Insult in den letzten drei Monaten (ESC Guidelines 2018 IIIC-Empfehlung).1, 3 Orthostatische Hypotonie Die Diagnosestellung einer orthostatischen Synkope wird vor allem durch die Anamnese (Neueinstellung antihypertensiver Therapie, Volumenmangel bei Anämie, Gastroenteritis, Grunderkrankung mit vegetativer Störung, Morbus Parkinson, Amyloidose, Diabetes mellitus) oder/ und positiven Schellong-Test gesichert. Als pathologisch gilt ein Blutdruckabfall von mehr als 20 mmHg systolisch und mehr als 10 mmHg diastolisch oder Blutdruck unter 90 mmHg und Synkope. Bei einem negativen Schellong-Test, aber mit Orthostase-Intoleranz kurz nach dem Aufstehen besteht die Möglichkeit der Durchführung eines Valsalva-Manövers zur Abklärung einer neurogen bedingten orthostatischen Hypotonie.1–3 Kardiale Synkope Synkopen als Folge einer strukturellen Herzerkrankung werden durch eine Echokardiografie diagnostiziert. Bei der kardialen Synkope rhythmogener Ätiologie ist das EKG das wichtigste diagnostische Kriterium. Dabei ist es aber wichtig zu eruieren, ob die dokumentierten Arrhythmien mit den klinischen Symptomen korrelieren. Generell soll bei Bewusstseinsverlusten mit unklarem Mechanismus (TLOC) die Notwendigkeit einer prolongierten Rhythmusüberwachung evaluiert werden (Abb. 4). Bei Synkopen mit hohem Risiko und Arrhythmie-Wahrscheinlichkeit soll eine Rhythmusüberwachung bereits bei Eintritt im Krankenhaus mittels Telemetrie/ Monitorüberwachung erfolgen (ESC Guidelines 2018 IC-Empfehlung). Externe (Holter-EKG) und interne Überwachungsmodalitäten (subkutan implantierbare Loop-Recorder) kommen je nach Symptomfrequenz infrage. Das Holter-Monitoring wird empfohlen bei Patienten mit höherer Frequenz der Synkopen oder Präsynkopen (mehr als eine Episode pro Woche; ESC Guidelines 2018, IIA-Empfehlung). Die externen Loop-Recorder sind zu erwägen bei Patienten mit Symptomintervall < 4 Wochen (ESC Guidelines 2018 IIA-Empfehlung). Die Implantation eines internen Loop-Recorders wird empfohlen im Falle eines Bewusstseinsverlustes von unklarem Mechanismus, bei Rezidivsynkopen und niedrigem Risiko (ESC Guidelines 2018 IB-Empfehlung), bei nicht synkopalen Bewusstseinsverlusten, wenn es sich um eine therapierefraktäre Epilepsie handelt (ESC Guidelines 2018 IIA-Empfehlung), bei unklaren Stürzen (ESC Guidelines 2018 IIB-Empfehlung) und bei Patienten über 40 Jahre mit rezidivierenden Reflexsynkopen zur Evaluation einer Schrittmacherindikation (ESC Guidelines 2018 IIA-Empfehlung).1, 3 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1905_Weblinks_lo_innere_1905_s59_abb4_kobza.jpg" alt="" width="2151" height="1174" />   <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Brignole M et al.: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39: 1883- 948 2 Erni S, Beise U: Synkope. Zürich: Verein mediX, 2018 3 Birrenbach T, Perring M: Rationale Abklärung der Synkope. Schweiz Med Forum 2014; 14: 881-6 </div>

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