Neue Herzinsuffizienzleitlinie der ESC: HFmrEF ist Geschichte

Der Begriff „Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFmrEF)“ wird nicht mehr verwendet und zur Vebesserung der Prävention gibt es ein neues Staging, das asymptomatische Risikopersonen einbezieht.

Die neuen Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) für das Management der Herzinsuffizienz enthalten wichtige Änderungen in der Nomenklatur und im Staging der Erkrankung.¹ Damit spiegeln die Guidelines ein verbessertes Verständnis der Erkrankung und Fortschritte in der Behandlung wider und bringen einige relevante Änderungen im Vergleich zu Vorgängerdokumenten.

Das beginnt bei der Bewertung von Evidenz: Die Anforderungen, die an Studien gestellt werden, um ein Evidenzlevel A zu begründen, wurden genauer definiert. Beispielsweise wird nun ein p-Wert von weniger als 0,005 für Überlegenheit gefordert. Evidenzlevel B wurde in B1 und B2 aufgeteilt, wobei B2 mit zwei nicht randomisierten Studien erreicht werden kann. Auf Basis dieser neuen Definitionen wurde die gesamte Evidenz, die auch älteren Versionen der Guidelines zugrunde liegt, neu bewertet, erläuterte der Vorsitzende der Task Force, Prof. Dr. Lars Køber vom Kopenhagener Universitätsklinikum Rigshospitalet.

Vereinfachte Nomenklatur der unterschiedlichen Phänotypen

Geändert wurde auch die Nomenklatur der Herzinsuffizienz. Die Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFmrEF) ist Geschichte. Künftig wird nur noch von zwei Phänotypen die Rede sein, nämlich Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (LVEF <50%) und Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (LVEF ≥50%). Zur Begründung dieser Änderung erklärte die Task-Force-Vorsitzende, Prof. Dr. Marianna Adamo von der Universität Brescia, Italien: „Der Phänotyp mit leicht eingeschränkter LVEF wurde in früheren Leitlinien eingeführt, um Patient:innen zu berücksichtigen, die normalerweise nicht in klinische Studien eingeschlossen werden. Wir wissen jedoch, dass diese Patient:innen eine ähnliche Pathophysiologie aufweisen und von ähnlichen Behandlungen profitieren wie Patient:innen mit reduzierter LVEF. Daher haben wir uns entschieden, die Klassifikation zu vereinfachen.“

Auch ein neues Staging wird eingeführt, wobei STAGE A Personen erfasst, die ein Risiko aufweisen, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln. STAGE B beschreibt „Präherzinsuffizienz“ und damit ebenfalls noch asymptomatische Patient:innen mit strukturellen oder funktionellen Auffälligkeiten des Herzens. Symptomatische und fortgeschrittene Herzinsuffizienz werden als STAGE C und D bezeichnet. Diese neue Nomenklatur erlaubt einen stärkeren Fokus auf Prävention, so Køber. Verlassen wurde auch die Einstufung von Herzinsuffizienz als entweder „chronisch“ oder „akut“. Statt von akut soll künftig von dekompensiert gesprochen werden. Damit sollen auch Patient:innen erfasst werden, bei denen es nicht plötzlich, sondern allmählich zur Dekompensation kommt.

Neue Systematik der empfohlenen Therapien

Die Task Force hat auch eine neue Nomenklatur zur Beschreibung verschiedener Therapiearten eingeführt. Der Begriff „leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT)“ wird nach mehr als zehn Jahren ebenfalls verlassen, da er angesichts der Entwicklungen der vergangenen zehn Jahre zu breit interpretiert werden kann. Die neue Terminologie beschreibt nun drei Therapieklassen:

• Die grundlegende medikamentöse Therapie (Foundational Medical Therapy – FMT) hat die stärkste Evidenz für nicht selektierte Patient:innen,

• die zusätzliche medikamentöse Therapie (Additional Medical Therapy – AMT) hat Evidenz für verbesserte Symptome/Lebensqualität oder bessere Ergebnisse in bestimmten Patientengruppen,

• die leitliniengesteuerte interventionelle Therapie umfasst empfohlene implantierbare Devices oder interventionelle Therapien.

Køber betonte, dass für den Einsatz von FMT Klasse-A-Evidenz in der gesamten Herzinsuffizienzpopulation besteht.

Updates der konkreten Therapieempfehlungen

Wichtige Änderungen bei den Empfehlungen für spezifische Therapien wurden auf Basis neuer Erkenntnisse vorgenommen. Dazu gehören Klasse-I-Empfehlungen für Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten bei chronischer Herzinsuffizienz unabhängig von der LVEF und Klasse-IIa-Empfehlungen für Semaglutid oder Tirzepatid bei Patienten mit erhaltener LVEF und Adipositas. Es gibt auch aufgewertete Empfehlungen für andere Behandlungen in bestimmten Situationen, wie Digoxin/Digitoxin bei chronischer Herzinsuffizienz, dauerhafte mechanische Kreislaufunterstützung und Transkatheter-Reparatur der Mitralklappe. In der Diagnostik wird die Bedeutung der natriuretischen Peptide aufgewertet.

Das Dokument enthält einen Abschnitt zur Patientenaufklärung und zum Selbstmanagement. „Aufklärung und Lebensstilberatung befähigen Patienten, ihre Herzinsuffizienz zu managen und sich an gemeinsamen Entscheidungen zu beteiligen. Eine Version der Leitlinien 2026 für Patienten ist jetzt verfügbar;² sie unterstützt Patienten dabei, Partner in ihrer eigenen Versorgung zu sein“, schloss Adamo.