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Neue Empfehlungen zur kardialen Revaskularisation
<p class="article-intro">Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) präsentierten im Rahmen des ESC Kongresses in München ihre aktuelle gemeinsame Guideline zur kardialen Revaskularisation.</p>
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<p class="article-content"><p>Kernstück der Leitlinie 2018 sind Empfehlungen zur Indikationsstellung zu Katheterintervention (PCI) oder chirurgischer Bypass-Operation (CABG). Diese soll anhand individueller Risikoparameter erfolgen, die einerseits die Läsionen in der Koronarien, darüber hinaus aber auch den Gesamtzustand des Patienten betreffen. Dazu Prof. Dr. Miguel Sousa-Uva vom Santa Cruz Hospital in Carnaxide, Portugal: „Trotz der Entwicklung neuer Stents zeigen Studien, dass Patienten mit komplexer koronarer Herzerkrankung nach Bypass-Operation ein besseres Überleben haben und daher sollte dies die Methode der Wahl für diese Patienten sein.“</p> <h2>Chirurgie für die komplizierten Fälle</h2> <p>Diese Empfehlung basiert auf einer rezenten gepoolten Analyse individueller Patientendaten aus zahlreichen Studien, die über fünf Jahre insgesamt einen leichten Überlebensvorteil für Patienten nach CABG zeigte.<sup>1</sup> Allerdings zeigte eine Analyse nach Subgruppen, dass die Outcomes der beiden Prozeduren stark nach der anatomischen Komplexität der koronaren Erkrankung variieren. Einen guten Anhaltspunkt liefert der SYNTAX-Score (SSc). Patienten mit einfacherer Erkrankung profitieren ungefähr gleich stark von chirurgischem Bypass wie von einer interventionellen Versorgung. Mit zunehmender Komplexität der Erkrankung steigt die Überlegenheit der CABG. Auch die Lokalisation ist von Relevanz. Bei Läsionen der linken großen Koronararterie liegen PCI und CABG bis zu einem SSc von 32 gleich auf und selbst bei höherem SYNTAX Score erreicht die Überlegenheit von CABG keine Signifikanz. Im Gegensatz dazu ist bei Mehrgefäßerkrankung die Chirurgie bereits ab einem SSc von 23 signifikant besser. Auch Komorbiditäten sollten die Entscheidung beeinflussen. So haben Diabetiker nach CABG ein signifikant besseres Outcome. Dementsprechend empfiehlt die Guideline, bei der Entscheidung zwischen Intervention und Chirurgie einerseits den SYNTAX-Score und andererseits das individuelle Operationsrisiko heranzuziehen. In Zweifelsfällen kann auch der Patientenwunsch ausschlaggebend sein. Dies wird beispielsweise bei Läsionen der Arteria coronaris sinistra mit hohem SYNTAX-Score empfohlen, falls der Patient sich nach umfassender Aufklärung für die PCI entscheidet. Aus der Komplexität der Indikationsstellung ergibt sich auch die hohe Bedeutung des multiprofessionellen Heart Teams aus Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten.</p> <h2>Revaskularisation für Symptomatik und Prognose</h2> <p>Grundsätzlich sieht die neue Guideline zwei Ziele, die zu einer Indikationsstellung zu Revaskularisation führen können: Einerseits die Reduktion der Symptomatik und andererseits die Verbesserung der Prognose. Eine IA-Empfehlung besteht bei hämodynamisch signifikanter Koronarstenose in Verbindung mit Angina pectoris bei insuffizientem Ansprechen auf eine konservative Therapie. Zur Verbesserung der Prognose bestehen IA-Empfehlungen bei Erkrankung des linken Hauptstamms mit mehr als 50 % Stenose, proximaler Stenose des Ramus interventricularis anterior (LAD) von mehr als 50 % , bei großen ischämischen Arealen sowie bei Mehrgefäßerkrankung mit Stenose von mehr als 50 % und Einschränkung der linken Ventrikelfunktion. Bei PCI ist der radiale Zugang Standard, es sollten grundsätzlich Drug Eluting Stents eingesetzt werden. Bioabsorbierbare Stents sollten nur im Rahmen klinischer Studien zum Einsatz kommen. Die komplette Revaskularisation sollte angestrebt werden, da diese die Prognose verbessert. Dies ist bei der Entscheidung zwischen PCI und CABG zu berücksichtigen.<br /> Geändert wurden auch die Empfehlungen für Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, die sich einer PCI unterziehen und danach eine Kombination von oraler Antikoagulation und Anti-Plättchentherapie erhalten. In dieser Indikation sind nun NOAKs gegenüber Vitamin-K-Antagonisten der Vorzug zu geben.</p> <p>Link:<br /> <a href="https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120">https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120</a></p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: ESC 2018, München, Sitzung „ESC 2018, Guideline Overview; 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization.
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<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Head SJ et al.: Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet. 2018; 391(10124): 939-948</p>
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