MINOCA: Myokardinfarkt ohne obstruktive koronare Herzkrankheit

MINOCA bedeutet einen dokumentierten Herzinfarkt, bei dem sich in der Koronarangiografie keine relevante koronare Herzerkrankung zeigt. MINOCA-Patienten sind jünger als Patienten mit einem durch eine obstruktive Koronarerkrankung bedingten Infarkt, und es sind überwiegend Frauen betroffen. MINOCA ist eine Arbeitsdiagnose, die den Kliniker dazu veranlassen muss, die Ätiologie zu klären, um dem Patienten eine passende Behandlung anbieten zu können.

Der Myokardinfarkt ohne obstruktive koronare Atherosklerose (MINOCA) ist als Syndrom gekennzeichnet durch das Vorliegen eines Myokardinfarkts ohne signifikante obstruktive epikardiale koronare Herzkrankheit (>50%) in der Koronarangiografie und ohne dass eine nicht ischämische Ätiologie wie Sepsis oder Lungenembolie vorliegt.¹

Anamnese, EKG, Bestimmung kardialer Biomarker, Echokardiografie sowie Koronarangiografie zählen zu den ersten diagnostischen Massnahmen beim MINOCA. Die kardiale MRT ist die Bildgebung der ersten Wahl. Mögliche Ätiologien des MINOCA umfassen die Ruptur und Erosion atherosklerotischer Plaques, Vasospasmus, koronare mikrovaskuläre Dysfunktion sowie spontane Koronardissektion; nicht vaskuläre Ätiologien wie akute Myokarditis und Takotsubo-Syndrom sind Teil der Arbeitsdiagnose (Abb. 1).¹

Wenn segmentale Kinetikstörungen zu erkennen sind, die einem koronararteriellen Versorgungsgebiet entsprechen, spricht das für ein epikardiales Muster; hier kommen als Ätiologien eine koronare Plaque, eine spontane Koronardissektion oder ein Koronarspasmus infrage. Segmentale Kinetikstörungen, die über ein koronararterielles Versorgungsgebiet hinausgehen, sprechen für ein mikrovaskuläres Muster und deuten in erster Linie auf einen mikrovaskulären Vasospasmus oder eine koronare Mikroembolisation hin.

Die Prognose ist beim MINOCA sehr unterschiedlich, abhängig von der Ätiologie. Im Vergleich zu Patienten mit nicht transmuralem Myokardinfarkt auf dem Boden einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit ist bei Patienten mit MINOCA die 1-Jahres-Mortalität höher, bedingt durch die Mortalität nicht kardiovaskulärer Ursachen.² Die Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse nach vier Jahren beträgt 25%, die 5-Jahres-Mortalität 11%.² Für die Versorgung von MINOCA-Patienten ist die Identifizierung der jeweiligen Ätiologie entscheidend, um patientenspezifisch eine passende Behandlung anbieten zu können.

Epidemiologie und klinisches Bild

MINOCA-Patienten sind im Vergleich zu Patienten mit einem durch eine obstruktive Koronarerkrankung bedingten Infarkt jünger und haben weniger kardiovaskuläre Risikofaktoren. Bei 6–15% aller Herzinfarkte handelt es sich um einen MINOCA; überwiegend sind Frauen betroffen.²

Wie der Name sagt, liegt beim MINOCA ein Myokardinfarkt ohne obstruktive Erkrankung der Koronararterien vor. Zur Erinnerung: Ein Myokardinfarkt ist definiert durch eine Veränderung (Anstieg und/oder Abfall) des kardialen Troponins mit mindestens einem Wert jenseits der 99.Perzentile des Referenzgrenzwerts bei einem klinischen Bild, das mit einem Myokardinfarkt vereinbar ist.³ Das Nichtvorhandensein einer obstruktiven epikardialen koronaren Herzkrankheit ist definiert als Fehlen einer ≥50%igen Obstruktion in der diagnostischen Koronarangiografie.

Klinische Beurteilung (Abb. 2)

Die Diagnostik des MINOCA umfasst in erster Linie Anamnese, EKG und Verlauf des kardialen Troponins. Im Elektrokardiogramm kann unabhängig von der Ätiologie des MINOCA eine ST-Senkung oder -Hebung erkennbar sein. Die Beurteilung der segmentalen Kinetik mittels Echokardiografie und/oder Ventrikulografie muss in der akuten Phase durchgeführt werden. Die kardiale MRT ist die Bildgebung der ersten Wahl für die klinische Beurteilung eines MINOCA.⁴ Die Morphologie-MRT lässt erkennen, welche Region des Myokards eine Schädigung aufweist (Feststellung von Ödemen, Analyse der Kontraktilität). Das Vorliegen eines etwaigen verzögerten Enhancements nach Gadolinium-Injektion und dessen Lokalisation geben Aufschluss über den Mechanismus des MINOCA. So deutet ein subendokardiales verzögertes Enhancement auf eine ischämische Ätiologie hin, ein subepikardiales verzögertes Enhancement hingegen auf eine Myokarditis.⁴

Mit der Koronarangiografie lässt sich feststellen, ob Koronarläsionen mit ≥50% Obstruktion vorliegen, was die Diagnose MINOCA ausschliessen würde. Eine intrakoronare Bildgebung mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) und/oder intravaskulären Ultraschalls (IVUS) im Zuge der diagnostischen Koronarangiografie kann hilfreich sein, um eine Plaqueruptur oder -erosion, eine spontane Koronardissektion oder eine koronare Thromboembolie zu erkennen.⁵

Pathogenese und Behandlung

Epikardiale Ursachen

Plaqueruptur und Plaqueerosion

Bei 40% der MINOCA-Patienten wird im intrakoronaren Ultraschall eine Ruptur oder eine Erosion von Plaques festgestellt.^5,6 Plaqueruptur und -erosion können in koronaren Segmenten auftreten, die bei der Koronarangiografie unauffällig oder nur geringfügig atherosklerotisch aussehen. Um die Diagnose stellen zu können, kann eine intrakoronare Bildgebung (IVUS und/oder OCT) erforderlich sein.

Die Myokardnekrose, die bei einer Plaqueruptur oder -erosion auftritt, wird durch eine Thrombose/Thromboembolie, das Hinzukommen eines Vasospasmus oder eine Kombination dieser Prozesse verursacht. Bei Patienten mit MINOCA und Plaqueruptur kann die kardiale MRT eine myokardiale Ödembildung mit oder ohne Nekrose aufzeigen, was auf eine transitorische Störung der koronaren Durchblutung in einer epikardialen Arterie hindeutet.¹

Zur Behandlung von Patienten mit MINOCA infolge einer Plaqueruptur wird eine zweifache Thrombozytenaggregationshemmung für 12 Monate, gefolgt von einer lebenslangen einfachen Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen. Begleitend zur Thrombozytenaggregationshemmung wird eine Statintherapie empfohlen.¹

Spontane Koronardissektion

Die spontane Koronardissektion (SCAD) ist durch ein intramurales Hämatom in der Koronargefässwand mit oder ohne Riss der Intima gekennzeichnet.⁷ Von SCAD sind überwiegend (zu 90%) Frauen betroffen; sie liegt 25% der akuten Koronarsyndrome bei Frauen unter 50 Jahren zugrunde.⁷ Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren für eine SCAD sind hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, post partum, Menopause), Pluriparität und fibromuskuläre Dysplasie.

Die Prognose stationär und nach 30 Tagen ist ausgezeichnet,⁷ das 5-Jahres-Rezidivrisiko ist jedoch hoch (27%).⁸ In der grossen Mehrheit der Fälle wird eine konservative Behandlung empfohlen, da sich bei perkutaner Behandlung die Dissektion ausweiten kann. Für die Behandlung der SCAD liegen Expertenempfehlungen vor, die im Wesentlichen Betablocker sowie Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel über einen Zeitraum von 6–12 Monaten vorsehen.⁹

Koronarspasmus

Das Auftreten eines koronaren Vasospasmus ist Anzeichen einer Hyperreagibilität der glatten Muskulatur gegenüber endogenen oder exogenen vasospastisch wirkenden Substanzen (Kokain, Methamphetamin). Die Angaben zur Prävalenz von Koronarspasmen bei MINOCA-Patienten variieren zwischen 3 und 95%. Diese grosse Bandbreite der Prävalenz ist vor allem durch die Methoden bedingt, die zur Diagnose des Koronarspasmus angewendet werden. Provokationstests waren bei knapp der Hälfte der MINOCA-Patienten in einer aktuellen Studie positiv.¹⁰

Patienten mit Acetylcholin- oder Ergonovin-Provokationstest (intrakoronare Gabe) haben eine schlechtere Prognose, sowohl bezogen auf harte klinische Endpunkte (Tod jeglicher Ursache, Tod mit kardiovaskulärer Ursache, Rehospitalisierung wegen rezidivierenden akuten Koronarsyndroms) als auch auf die Lebensqualität (Status anginosus).¹¹

Vasodilatation mit Nitraten und Kalziumantagonisten ist hier die Therapie der Wahl.¹ Bei Patienten mit hohem Risiko für plötzlichen Herztod infolge eines Koronarspasmus sollte geprüft werden, ob ein implantierbarer Defibrillator indiziert ist.¹²

Mikrovaskuläre Ätiologien

Mikrovaskulärer Spasmus

Ein mikrovaskulärer Vasospasmus ist durch eine vorübergehende myokardiale Ischämie ohne zugrunde liegende epikardiale koronare Läsion gekennzeichnet. Die Diagnose kann mittels Acetylcholin-Test gestellt werden, wenn dieser eine Angina pectoris reproduziert und elektrokardiografische Zeichen einer Ischämie induziert, ohne dass ein Spasmus einer epikardialen Arterie vorliegt.¹¹ Was die Mortalität angeht, ist die Prognose dieser Patienten gut, doch im Hinblick auf die Morbidität liegt bei annähernd einem Drittel der Patienten eine refraktäre Angina pectoris vor, selbst unter Anwendung von Kalziumantagonisten.¹¹

Takotsubo

Ob die Takotsubo-Kardiomyopathie den Ätiologien von MINOCA zuzurechnen ist, ist umstritten. Es wird jedoch vorgeschlagen, das Syndrom bis zu einer spezifischen myokardialen Bildgebung in die Arbeitsdiagnose einzuschliessen.

Die Takotsubo- oder Stress-Kardiomyopathie manifestiert sich in den meisten Fällen als akutes Koronarsyndrom, ist durch eine vorübergehende akute linksventrikuläre Dysfunktion ohne signifikante epikardiale Stenosierung gekennzeichnet und tritt oft im Zusammenhang mit einer auslösenden Stressbelastung auf. Segmentale Kinetikstörungen sind nicht auf ein koronararterielles Versorgungsgebiet beschränkt. Eine transitorische Hypokinese/Akinesie oder Dyskinesie liegt im mittleren linksventrikulären Bereich vor, teilweise ist auch die Herzspitze betroffen.Die genaue Ätiologie des Takotsubo wird noch diskutiert (Katecholamin-induziertes «Stunning» des Myokards; mikrovaskulärer Spasmus). Unabhängig von der Ätiologie ist Takotsubo mit einer reversiblen Dysfunktion der Mikrozirkulation assoziiert.¹³ In der kardialen MRT ist als typisches Muster Ödembildung des Myokards zu erkennen.

Die 1-Jahres-Mortalität bei Patienten mit Takotsubo beträgt 1–2%.¹⁴ Was die Langzeitprognose angeht, so belegen Daten aus dem weltweit grössten Takotsubo-Patientenregister, welches von einem Schweizer Zentrum geführt wird, dass die Auftretenshäufigkeit schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse 9,9% pro Patientenjahr beträgt, mit einer Sterblichkeit von 5,6% pro Patientenjahr.¹⁵

Die Behandlung von Takotsubo beruht auf der Anwendung von Betablockern sowie ACE-Hemmern. Bei kardiogenem Schock kann mechanische Kreislaufunterstützung angezeigt sein.¹

Myokarditis

Bei bis zu einem Drittel der MINOCA-Patienten liegt eine Myokarditis vor.¹⁶

Klinisch kann sich die Myokarditis ganz unterschiedlich manifestieren, unter anderem als akutes Koronarsyndrom ohne epikardiale obstruktive Koronarläsion und mit oder ohne linksventrikuläre Dysfunktion. Retrosternale Schmerzen, ST-Strecken-Veränderungen im EKG sowie erhöhte kardiale Biomarker können auf eine myokardiale Entzündung sowie eine endotheliale Dysfunktion der koronaren Mikrozirkulation zurückgehen.¹ Die häufigste Ätiologie der Myokarditis ist eine virale Infektion mit Adeno-, Herpes-, Coxsackieviren und Parvovirus B19 als häufigste Erreger. Eine Myokarditis kann auch im Rahmen einer systemischen Autoimmunerkrankung wie systemischer Lupus erythematodes auftreten.¹ Die Beurteilung einer Myokarditis umfasst u.a. eine kardiale MRT. Die Myokardbiopsie stellt den diagnostischen Goldstandard dar, wird in der klinischen Praxis jedoch nicht routinemässig durchgeführt.¹

Bei knapp der Hälfte der Patienten ist der klinische Verlauf nach 2–4 Wochen günstig; in einer Minderheit der Fälle verläuft die Myokarditis fulminant. Bei einer Myokarditis-induzierten linksventrikulären Dysfunktion wird eine Therapie mit Betablockern und ACE-Hemmern empfohlen.¹

Koronarembolie

Sie betrifft in der Regel die Mikrozirkulation und zählt daher zu den mikrovaskulären Ätiologien des MINOCA. Die Embolie kann durch einen Thrombus koronaren oder systemischen Ursprungs verursacht werden, im Rahmen einer genetischen (Faktor-V-Leiden-Mutation, Protein-C- oder -S-Mangel) oder erworbenen Gerinnungsstörung (Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom) oder im Zusammenhang mit Vorhofflimmern oder einer Herzklappenpathologie.¹¹ Die paradoxe Embolie ist eine seltene MINOCA-Ursache und kann mit einem offenen Foramen ovale oder einem Atriumseptumdefekt in Verbindung stehen.¹¹

Prognose und Therapie des MINOCA nach Koronarembolie richten sich nach der zugrunde liegenden Ätiologie.

Fazit

MINOCA ist eine heterogene Entität, die bei rund 10% der Patienten vorliegt, die wegen eines Herzinfarkts behandelt werden. Die Identifizierung der zugrunde liegenden Ätiologie mithilfe diagnostischer Algorithmen ermöglicht es, dem Patienten eine passende Behandlung anzubieten. Die langfristigen Auswirkungen der MINOCA-Behandlung auf schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse muss noch in speziellen Studien und Registern untersucht werden.

Literatur: