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BASKET-SMALL 2

Medikamentenbeschichtete Ballons für kleine Koronararterien

Kardiologie & Gefässmedizin
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<p class="article-intro">Die erfolgreiche Wiedereröffnung verengter Koronararterien beim Menschen mittels eines arteriell eingeführten Ballonkatheters wurde erstmalig 1977 durch Andreas Grüntzig durchgeführt. Häufige Komplikationen dieser Technik waren akute Gefässverschlüsse und das Auftreten hochgradiger Dissektionen, sodass in Ermangelung einer doppelten Plättchenhemmung die sog. Stents, also Gefässstützen aus Metall («bare metal stents», BMS), entwickelt wurden. Die BMS konnten diese Komplikationen zuverlässig verhindern, führten aber zu Restenosen, weshalb sich in der Folge die medikamentenbeschichteten Stents («drug-eluting stents», DES) durchsetzen konnten, welche die Häufigkeit von In-Stent-Restenosen stark reduzieren, in einem kleinen Prozentsatz aber zu akuten Gefässverschlüssen durch Gerinnsel führen. Diese Probleme sind bei kleinen Gefässen besonders ausgeprägt, sodass hier eine neue Technik in den Fokus tritt, welche bei anderen Indikationen schon erfolgreich angewandt wurde: die medikamentenbeschichteten Ballonkatheter.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Medikamentenbeschichtete Ballonkatheter (&laquo;drug-coated balloons&raquo;, DCB) sind bereits seit einigen Jahren eine therapeutische Option f&uuml;r die Behandlung von In-Stent-Restenosen.</li> <li>In nativen Koronararterien waren medikamentenbeschichtete Stents (&laquo;drug-eluting stents&raquo;, DES) bislang die einzige Behandlungsoption. Allerdings zeigen diese Stents, insbesondere in Koronararterien mit einem geringen Gef&auml;ssdurchmesser, eine hohe Rate an In-Stent-Restenosen.</li> <li>Die Studie BASKET-SMALL 2 konnte zeigen, dass der medikamentenbeschichtete Ballon dem medikamentenbeschichteten Stent bez&uuml;glich klinischer Endpunkte nach einem Jahr nicht unterlegen ist (sog. &laquo;noninferiority &raquo;).</li> <li>DCB stellen somit eine sichere und effektive Alternative zu DES in Koronararterien mit kleinem Durchmesser dar und bieten zus&auml;tzlich die M&ouml;glichkeit einer k&uuml;rzeren Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit.</li> </ul> </div> <p>Die medikamentenbeschichteten Ballonkatheter (&laquo;drug-coated balloons&raquo;, DCB) wurden in den letzten 10 Jahren zur Behandlung von In-Stent-Restenosen entwickelt und haben f&uuml;r diese Indikation mittlerweile eine Klasse-IA-Empfehlung der neuesten Guidelines der Europ&auml;ischen Gesellschaft f&uuml;r Kardiologie (ESC) erhalten.<sup>1</sup> In-Stent-Restenosen sind mit der Entwicklung von DES zwar seltener geworden; leider kommt es aber immer noch bei bis zu 10 % der F&auml;lle nach Stentimplantationen zu einer Stenosebildung im Stentlumen, wobei gerade Koronararterien mit einem geringen Gef&auml;ssdurchmesser h&auml;ufiger davon betroffen sind.<sup>2</sup> Die DCB als Weiterentwicklung der herk&ouml;mmlichen Ballonkatheter sind auf der Oberfl&auml;che mit einem antiproliferativen, lipophilen Wirkstoff beschichtet, der am Ort der Stenose rasch und direkt in die Gef&auml;sswand abgegeben wird.<sup>3</sup> Gegen&uuml;ber einem DES hat ein DCB den Vorteil, dass keine zweite Metallst&uuml;tze implantiert werden muss und die duale Thrombozytenaggregationshemmung &uuml;ber eine k&uuml;rzere Zeitspanne verabreicht werden kann. Bisher fehlten allerdings noch valide Daten in Bezug auf die Anwendung von DCB in nativen Koronargef&auml;ssen, insbesondere im Hinblick auf die Effektivit&auml;t und Sicherheit.<sup>4, 5</sup></p> <h2>BASKET-SMALL 2: DCB versus DES</h2> <p>Die Studie &laquo;Basel Kosten-Effektivit&auml;ts Trial &ndash; Drug Coated Balloons versus Drug Eluting Stents in Small Vessel Interventions 2&raquo; (BASKET-SMALL 2) untersuchte nun die Effektivit&auml;t und Sicherheit der Anwendung der DCB gegen&uuml;ber den DES an einem grossen Patientenkollektiv mit Verengungen in kleinen Koronargef&auml;ssen und wurde als &laquo;Late-breaking Trial&raquo; am diesj&auml;hrigen Kongress der Europ&auml;ischen Gesellschaft f&uuml;r Kardiologie in M&uuml;nchen pr&auml;sentiert.<sup>6</sup> Es handelt sich um eine prospektiv- randomisierte, multizentrische Open-label-Studie, die in 14 Studienzentren in der Schweiz, Deutschland und &Ouml;sterreich durchgef&uuml;hrt worden ist.<sup>6, 7</sup> Eingeschlossen wurden erwachsene Patientinnen und Patienten mit einer Indikation f&uuml;r eine perkutane koronare Intervention (akutes Koronarsyndrom, stabile Angina pectoris oder asymptomatische Isch&auml;mie) und einer Stenose in einem Gef&auml;ss mit einem Durchmesser von</p> <p>Zwischen April 2012 und Februar 2017 konnten 883 Patienten in die Studie eingeschlossen werden, wovon schliesslich 758 (86 % ) randomisiert werden konnten; 382 Patienten wurden der DCB-Gruppe zugeordnet und 376 Patienten der DES-Gruppe. In Bezug auf demografische Daten, Vorerkrankungen, kardiovaskul&auml;re Risikofaktoren und Indikation f&uuml;r die Koronarintervention waren beide Gruppen sehr ausgeglichen. Die H&auml;ufigkeit des prim&auml;ren Endpunktes innerhalb von 12 Monaten betrug 7,3 % in der DCB-Gruppe und 7,5 % in der DES-Gruppe (Hazard-Ratio [HR]: 0,97; 95 % CI: 0,58&ndash;1,64; p=0,918). Die Differenz zwischen den beiden Gruppen betrug lediglich 0,0005 (95 % CI: 0,038&ndash;0,039), womit die Nichtunterlegenheit von DCB gegen&uuml;ber DES gezeigt werden konnte (Abb. 1 und 2). Die Rate an kardiovaskul&auml;rem Tod (12 Patienten [3,1 % ] in der DCB-Gruppe gegen&uuml;ber 5 Patienten [1,3 % ] in der DES-Gruppe [HR: 2,33; 95 % CI: 0,82&ndash;6,61; p=0,113]) war ebenfalls vergleichbar in beiden Gruppen. Auch weitere Subgruppenanalysen bez&uuml;glich eines Myokardinfarktes (1,6 % versus 3,5 % ; HR: 0,46; 95 % CI: 0,17&ndash;1,20; p=0,112) und Revaskularisation in derselben Koronararterie (3,4 % versus 4,5 % ; HR: 0,75: 95 % CI: 0,36&ndash;1,55; p=0,438) zeigten keine signifikanten Unterschiede. Auch Subgruppenanalysen im Hinblick auf Geschlecht, verwendeten Stenttyp, Stentl&auml;nge, Alter, Diabetes, Niereninsuffizienz, akutes Koronarsyndrom bei Pr&auml;sentation versus stabile koronare Herzkrankheit (KHK) oder koronare Ein- versus Mehrgef&auml;sserkrankung brachten keine signifikanten Unterschiede zutage (Abb. 3). Insgesamt zeigte die Studie BASKET-SMALL 2 als grosse multizentrische Interventionsstudie damit deutlich die Nichtunterlegenheit von DCB gegen&uuml;ber DES in nativen Koronararterien mit kleinem Durchmesser.<sup>6</sup> Zw&ouml;lf Monate nach der initialen Behandlung war bez&uuml;glich der H&auml;ufigkeit des prim&auml;ren Studienendpunktes kein relevanter Unterschied zwischen Ballonund Stentbehandlung auszumachen, womit die vor Beginn der Studie festgelegten Kriterien f&uuml;r den Nachweis der Nichtunterlegenheit erf&uuml;llt waren.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1806_Weblinks_s54_abb1.jpg" alt="" width="1421" height="857" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1806_Weblinks_s54_abb2.jpg" alt="" width="1418" height="1362" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1806_Weblinks_s54_abb3.jpg" alt="" width="1601" height="1224" /></p> <h2>DCB: gute Alternative f&uuml;r kleine Koronargef&auml;sse</h2> <p>Das Mittel der Wahl zur Offenhaltung von zuvor stenosierten Koronargef&auml;ssen waren bisher die DES, wobei in kleinen Koronararterien die damit erzielten Ergebnisse nicht so gut sind wie in gr&ouml;sseren Gef&auml;ssen. Da mit zunehmender H&auml;ufigkeit von Diabetes mellitus auch die Stenosen in kleinen Herzkranzgef&auml;ssen immer h&auml;ufiger vorkommen, besteht die Notwendigkeit zur Entwicklung einer neuen Methode. Die DCB als Weiterentwicklung des herk&ouml;mmlichen Ballonkatheters sind auf der Oberfl&auml;che mit einem antiproliferativen Wirkstoff beschichtet, der am Ort der Stenose direkt in die Gef&auml;sswand abgegeben wird. W&auml;hrend die DCB bislang nur zur Behandlung von koronaren In-Stent-Restenosen benutzt wurden, k&ouml;nnen durch die nun vorliegenden Daten die DCB k&uuml;nftig auch in der Behandlung von Koronarstenosen in kleinen, nativen Koronargef&auml;ssen als Alternative zur Stentimplantation in Betracht gezogen werden.<sup>8</sup> Daf&uuml;r zwingend erforderlich ist aber eine ad&auml;quate L&auml;sionspr&auml;paration durch Pr&auml;dilatation, um schon vor der Behandlung mit DCB ein optimales angiografisches Ergebnis zu erzielen. Damit eine ad&auml;quate Aufnahme der pharmakologisch aktiven Substanz gew&auml;hrleistet ist, muss ein m&ouml;glichst reibungsfreier Kontakt des Ballons zur Gef&auml;sswand m&ouml;glich sein, sodass der Wirkstoff zum gr&ouml;sstm&ouml;glichen Prozentsatz an die Gef&auml;sswand abgegeben werden kann. Gerade bei stark verkalkten Gef&auml;ssen ist die L&auml;sionspr&auml;paration besonders herausfordernd, aber immens wichtig f&uuml;r den Behandlungserfolg. Ein wichtiges Argument f&uuml;r die DCB ist, dass das Gef&auml;ss die M&ouml;glichkeit zur Eigenregeneration erh&auml;lt. Das &laquo;Remodelling&raquo; der Gef&auml;sse aus eigener Kraft kann sogar die Durchblutung des Herzmuskels verbessern. Ein zus&auml;tzlicher Vorteil der DCB gegen&uuml;ber den DES ist, dass bei stabiler KHK die Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung auf 4 Wochen verk&uuml;rzt werden kann.<sup>1, 9</sup></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Zusammengefasst hat die Studie BASKET-SMALL 2 gezeigt, dass eine stentfreie Behandlung von nativen Koronararterien mit kleinem Durchmesser mittels DCB eine sichere und effektive Methode darstellt, wobei die DCB in Bezug auf die Rate von unerw&uuml;nschten kardiovaskul&auml;ren Ereignissen innerhalb eines Jahres mit DES vergleichbar sind. Die Langzeitdaten der Studie BASKET-SMALL 2 werden mit Spannung erwartet, da bisherige Studien jeweils einen erheblichen Vorteil der DCB gegen&uuml;ber den DES gezeigt haben.</div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Windecker S et al.: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35: 2541-619 <strong>2</strong> Schunkert H et al.: Implications of small reference vessel diameter in patients undergoing percutaneous coronary revascularization. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 40-8 <strong>3</strong> Alfonso F, Scheller B: State of the art: balloon catheter technologies - drug-coated balloon. EuroIntervention 2017; 13: 680-95 <strong>4</strong> Cortese B et al.: Paclitaxelcoated balloon versus drug-eluting stent during PCI of small coronary vessels, a prospective randomised clinical trial. The PICCOLETO study. Heart 2010; 96: 1291-6 <strong>5</strong> Latib A et al.: A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll 2012; 60: 2473- 80 <strong>6</strong> Jeger RV et al.: Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet 2018; 392: 849- 56 <strong>7</strong> Gilgen N et al.: Drug-coated balloons for de novo lesions in small coronary arteries: rationale and design of BASKET-SMALL 2. Clin Cardiol 2018; 41: 569-75 <strong>8</strong> Ho HH, Ong PJL: BASKET-SMALL 2: advancing DCB beyond instent restenosis. Lancet 2018; 392: 802-4 <strong>9</strong> Neumann F-J et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2018 [epub ahead of print]</p> </div> </p>
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