Zugang zur kardiovaskulären Prävention in der Schweiz

Der Zugang zur kardiovaskulären Prävention verbessert sich dank des wachsenden öffentlichen Bewusstseins und des Engagements des Gesundheitspersonals. Dennoch ist es weiterhin von entscheidender Bedeutung, die Früherkennung, die Förderung eines gesunden Lebensstils und die Massnahmen gegen kardiovaskuläre Risikofaktoren zu verstärken. Die Berechnung des kardiovaskulären Risiko-Scores sollte vorangetrieben werden, um die Primärprävention zu unterstützen. Im Bereich der kardiovaskulären Sekundärprävention sind eine Aufklärung der Patienten zur Vermeidung erneuter kardiovaskulärer Ereignisse, eine Kontrolle aller kardiovaskulären Risikofaktoren und eine Förderung der Therapietreue vonnöten.

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind mit 28% der jährlichen Todesfälle nach wie vor die häufigste Todesursache in der Schweiz, gefolgt von Krebs mit 24%.¹

Die Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen in der Schweiz liegt laut Daten von 2022 bei etwa 20,2% der Schweizer Erwachsenen im Alter über 15 Jahre, wobei es je nach Bildungsniveau deutliche Unterschiede gibt: Bei Personen mit nur obligatorischer Schulbildung liegt sie bei 35,4% und bei Personen mit einem Abschluss der Tertiärstufe bei 16,1%.² Mit Blick auf die kardiovaskulären Risikofaktoren berichtete das Bundesamt für Statistik im Jahr 2022, dass 20% der Schweizer Bevölkerung an Hypertonie litten oder Medikamente gegen Hypertonie einnahmen, wobei dieser Prozentsatz mit zunehmendem Alter anstieg. Was die Dyslipidämie betrifft, so hatten im Jahr 2022 15% der Schweizer Bevölkerung einen erhöhten Cholesterinspiegel oder nahmen ein cholesterinsenkendes Medikament ein, wobei auch hier der Anteil mit dem Alter zunahm.¹ An Typ-2-Diabetes leiden 12% der Personen ab 65 Jahren, wobei Männer in dieser Altersgruppe häufiger betroffen sind als Frauen (16% gegenüber 9%).³ Von Adipositas sind 12,1% der Erwachsenen und von Übergewicht 30,9% der Schweizer Bevölkerung betroffen.⁴ Rauchen bleibt ein bedeutender Risikofaktor in der Schweiz, der laut Daten von 2022 bei 30% der jungen Erwachsenen zwischen 20 und 24 Jahren vorliegt.⁵

Die kardiovaskuläre Prävention ist daher in der Schweiz nach wie vor von grosser Bedeutung. Die vermeidbaren Spitaleinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz haben sich zwischen 1999 und 2018 fast verdoppelt, was dafür spricht, dass die ambulante und präventive Versorgung verstärkt werden könnte.⁶

Dabei ist hervorzuheben, dass weiterhin regionale Unterschiede bestehen: Die Präventionsmassnahmen variieren je nach Kanton erheblich, was die Notwendigkeit unterstreicht, Strategien für die kardiovaskuläre Primär- und Sekundärprävention in der Grundversorgung zu implementieren.⁷

Durch die alternde Bevölkerung steigt der Bedarf an komplexer kardiovaskulärer Versorgung, insbesondere mit Blick auf die Sekundärprävention, was die Kosten in die Höhe treibt. Schweizer Studien zeigen jedoch, dass integrierte Versorgungsmodelle die Spitaleinweisungen infolge kardiovaskulärer Erkrankungen sowie die damit verbundenen Kosten senken könnten.⁸

Nicht zuletzt stellen auch die Geschlechterunterschiede eine wesentliche Herausforderung dar: Bei Frauen mit einer kardiovaskulären Erkrankung wird diese nach wie vor seltener diagnostiziert und sie werden seltener invasiv behandelt, obwohl ihre Prognose im Vergleich zu Männern mitunter schlechter ist.⁹

Berechnung des kardiovaskulären Risikos

Primärprävention

Die Primärprävention wird überwiegend von Allgemeinmedizinern erbracht und konzentriert sich auf die Erkennung von Risikofaktoren (Rauchen, Adipositas, Bewegungsmangel, Hypertonie, Dyslipidämie) und Massnahmen zur Veränderung des Lebensstils. Das kardiovaskuläre Risiko kann bei gesunden Personen ohne bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren berechnet werden: Möglich ist dies bei Männern >40 Jahre und bei Frauen >50 Jahre oder nach der Menopause.¹⁰

Zu den wichtigsten Instrumenten gehören die Scores «SCORE2», «SCORE2-OP» und «SCORE2-Diabetes», die das 10-Jahres-Risiko für tödliche und nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse schätzen.¹¹ Diese von der European Society of Cardiology validierten Scores berücksichtigen das europäische Herkunftsland (niedriges Risiko, moderates Risiko, hohes Risiko oder sehr hohes Risiko), das Geschlecht, das Alter, den Raucherstatus, den systolischen Blutdruck sowie das Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin und schätzen das aktuelle Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren in Prozent (Abb.1).

Abb.1: Primärprävention: Berechnung des Risikos

Hervorzuheben ist auch der AGLA-Score, ein Schweiz-spezifisches Prognoseinstrument, das von der «Swiss Atherosclerosis Association» entwickelt wurde.¹² Dieser Score schätzt bei gesunden Erwachsenen zwischen 20 und 69 Jahren ohne Diabetes das absolute, in Prozent ausgedrückte 10-Jahres-Risiko für ein tödliches koronares Ereignis oder einen nichttödlichen Myokardinfarkt. Der AGLA-Score zeichnet sich dadurch aus, dass er an die Schweizer Gegebenheiten angepasst ist und die lokalen epidemiologischen Merkmale berücksichtigt. Er stellt somit eine sinnvolle Ergänzung zu internationalen Scores wie dem SCORE dar und hilft bei der Ausrichtung der Strategien zur Primärprävention.

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention wird von Kardiologen und multidisziplinären Teams im Rahmen spezieller Programme zur kardiovaskulären Rehabilitation erbracht. Im Bereich der Sekundärprävention ermöglicht der «SMART-RISK»-Score bei Patienten, die bereits nachweislich ein kardiovaskuläres Ereignis erlitten haben, eine Abschätzung des 10-Jahres- und des Lebenszeitrisikos für ein erneutes Ereignis.¹³

Ein weiterer nützlicher Score, der in der Sekundärprävention angewendet werden kann, ist der «SMART-REACH»-Score, der bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen in Westeuropa und Nordamerika das Lebenszeitrisiko und die Wirkung der Behandlung bis zum Alter von 90 Jahren bei Standardversorgung schätzt.¹⁴

Herz-Rehabilitation

Die Teilnahme an einem Herz-Rehabilitationsprogramm wird für alle Patienten nach atherosklerotischen kardiovaskulären Ereignissen und/oder Revaskularisation sowie für Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen, um die klinischen «Outcomes» der Patienten zu verbessern (Klasse I, Evidenzgrad A).¹⁵ Die Herz-Rehabilitation beinhaltet ein umfassendes Programm, das auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten ist und auf einem multidisziplinären Ansatz beruht.^16,17 In der Schweiz gibt es über 70 ambulante und 15 stationäre Programme, die alle regelmässigen Qualitätsprüfungen unterzogen werden. Trotz der Einstufung Klasse IA ist die Teilnahmequote an Herz-Rehabilitationsprogrammen nach wie vor suboptimal: Nur 68% der infrage kommenden Patienten melden sich an und 80% gelingt es nicht, ihre Trainingsziele über ein Jahr aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus sind Frauen mit einem Anteil von 21 bis 32% der Teilnehmenden unterrepräsentiert.¹⁸ Die Umsetzung gezielter Strategien zur stärkeren Einbeziehung der Patienten, insbesondere durch stärker personalisierte Interventionen und die Integration der Herz-Rehabilitation in mobile Anwendungen, wird einen wichtigen Entwicklungsschwerpunkt darstellen. Obwohl die Schweiz ein robustes Netzwerk von kardiovaskulären Rehabilitationsprogrammen aufgebaut hat, sind weitere Anstrengungen nötig, um Teilnahmehindernisse zu überwinden und für alle Patienten eine gerechte und qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten.

Tertiärprävention

Zu erwähnen ist auch die Tertiärprävention, die alle Massnahmen zur Verringerung der langfristigen Folgen einer chronischen Krankheit umfasst. Diese Interventionen, die oft ein Leben lang notwendig sind, sollen einen gesunden Lebensstil fördern und dem Fortschreiten der Krankheit entgegenwirken. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind ein typisches Handlungsfeld der Tertiärprävention.¹⁹ Es ist gut belegt, dass Änderungen des Lebensstils wie eine gute Kontrolle des Blutdruckprofils, eine ausgewogene Ernährung, regelmässige körperliche Betätigung, das Aufgeben des Rauchens und der Abbau von Stress ein Leben lang beibehalten werden müssen, um das Fortschreiten der Atherosklerose zu bremsen, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und die Gesundheitsausgaben zu senken.

Verbleibende Lücken

Die Schweiz zeigt ein starkes institutionelles Engagement für die kardiovaskuläre Prävention, aber es gibt Lücken mit Blick auf die Teilnahme, Chancengerechtigkeit und langfristige Adhärenz. Aus diesem Grund wurde die Nationale Strategie zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten, die vom Bundesamt für Gesundheit gesteuert wird, mit einem festgelegten Massnahmenplan bis 2028 verlängert (Abb.2). Die Aufrechterhaltung eines dauerhaften und gleichberechtigten Zugangs zur kardiovaskulären Prävention stellt in den kommenden Jahrzehnten eine wesentliche Herausforderung für die Schweiz dar. Um die Prävention und das Management von kardiovaskulären Erkrankungen zu stärken, ist es zwingend erforderlich, den Zugang zur Primärprävention auszuweiten, geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Teilnahme an Rehabilitationsprogrammen zu verringern und die Umsetzung klinischer Präventionsempfehlungen sicherzustellen. Zusammen könnten diese Massnahmen die Wirksamkeit der Strategien im Bereich der kardiovaskulären Prävention und Rehabilitation auf nationaler Ebene deutlich erhöhen.

Abb.2: Nationale Strategie zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten in der Schweiz