Das akute kardiorenale Syndrom: praktische Konsequenzen für die Behandlung

Fünfzig Prozent aller Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz erleiden einen akuten Nierenschaden; die Hälfte dieser Nierenschäden ist bereits bei der Präsentation nachweisbar, während die andere Hälfte im Verlauf der Therapie der Herzinsuffizienz (meistens ab dem vierten Hospitalisationstag) auftritt. Dieser Artikel beleuchtet anhand von Fallbeispielen die Pathophysiologie des akuten kardiorenalen Syndroms, das oft zu einer therapeutischen Unsicherheit und Unterbehandlung führt.

Fall 1

Eine 69-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen aufgrund einer seit 2 Wochen bestehenden nächtlichen Atemnot vor. In der Vorgeschichte ist eine chronische Herzinsuffizienz im Rahmen einer koronaren (Status nach aortokoronarem Bypass) und valvulären (Status nach Aortenklappenersatz) Herzerkrankung bekannt. Eine ambulante Echokardiografie vor 2 Monaten zeigte eine leicht eingeschränkte Pumpfunktion (EF 40%) bei guter Funktion des biologischen Aortenklappenersatzes. In der klinischen Untersuchung stellen Sie einen Blutdruck von 105/60mmHg, einen Puls von 81/min und eine Sauerstoffsättigung von 96% bei Raumluft fest. Die Peripherie ist an allen Extremitäten warm und es bestehen keine peripheren Ödeme. Darüber hinaus finden Sie in 45°-Lage deutlich gestaute Halsvenen und hören in der pulmonalen Auskultation feuchte Rasselgeräusche beidseits basal. Passend dazu zeigt ein Röntgen des Thorax eine mittelgradige pulmonale Stauung mit basoapikaler Gefässumverteilung und vereinzelten Kerley-B-Linien. Laborchemisch wird die Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz durch einen NT-proBNP-Wert von 4567ng/l bestätigt. Zusätzlich fällt eine akute Niereninsuffizienz mit einem Serumkreatinin von 182µmol/l auf bei vorbekannten Werten um 115µmol/l.

In Phasen akuter Herzinsuffizienz erleiden knapp 50% aller Patienten zusätzlich eine akute Verschlechterung ihrer Nierenfunktion; bei ungefähr der Hälfte der Patienten kann diese Verschlechterung bereits bei der Erstvorstellung nachgewiesen werden. Um eine adäquate Therapie für den individuellen Patienten einleiten zu können, ist das Verständnis der zugrunde liegenden Pathophysiologie sehr wichtig. Die treibende Kraft hinter einer stabilen glomerulären Filtration und einer Steady-State-Nierenfunktion ist der transglomeruläre Druckgradient. Dieser Druckgradient wird durch den renoarteriellen Blutdruck, den renovenösen Blutdruck, den intrakapsulären Druck und den plasmaonkotischen Druck bestimmt und beträgt im stabilen Gleichgewicht lediglich 10–12mmHg. Jeder dieser Faktoren kann bei der akuten Herzinsuffizienz verändert sein und dieses labile Gleichgewicht beeinflussen (Abb. 1). Eine Abnahme des Herzzeitminutenvolumens führt zu einer Abnahme des renoarteriellen Blutdrucks, während eine Kongestion zu einer Zunahme des zentralvenösen Drucks und damit des renovenösen Drucks führt. Nicht invasive Messungen des zentralvenösen Drucks (ZVD) haben im Rahmen einer akuten Herzinsuffizienz sogar eine Verdoppelung des ZVD gegenüber den Werten nach kardialer Rekompensation gezeigt.¹ Eine Reduktion des transglomerulären Druckgradienten mit Abnahme der stabilen Nierenfunktion ist daher durch die hämodynamischen Veränderungen bei akuter Herzinsuffizienz gut erklärbar. Eine Arbeit unserer Gruppe, in welcher zeitgleich der renoarterielle Blutfluss (systolischer Blutdruck) und die renovenöse Kongestion (ZVD) gemessen wurden, verdeutlicht dieses Konzept (Abb. 2):¹ Die Nierenfunktionsveränderungen bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz konnten weder durch den renoarteriellen Blutfluss noch die renovenöse Stauung alleine erklärt werden. Hingegen war das gemeinsame Auftreten von niedrigen Blutdruckwerten und intravaskulärer Kongestion mit dem Auftreten von Nierenfunktionsverschlechterungen assoziiert.

Da bei der oben genannten Patientin keine Zeichen eines kardiogenen Schocks, aber deutliche Zeichen der Kongestion vorlagen, wurde eine diuretische Therapie begonnen. Darunter kam es zu einem Gewichtsverlust von 5kg mit Verschwinden der Dyspnoe und des hepatojugulären Refluxes; gleichzeitig verbesserte sich – wie pathophysiologisch zu erwarten war – das Serumkreatinin auf das stabile Ausgangsniveau von 112µol/l.

Fall 2

Ein 92-jähriger, rüstiger Patient kommt aufgrund einer seit dem Vorabend rasch progredienten Dyspnoe auf die Notaufnahme; bei Vorstellung weist er eine Sprechdyspnoe auf. Im vergangenen Jahr war er bereits zweimal aufgrund einer akuten Herzinsuffizienz hospitalisiert worden. Als kardiale Grunderkrankung ist eine koronare Herzerkrankung mit einer reduzierten Pumpfunktion nach einem ST-Hebungsinfarkt vor fünf Jahren bekannt. Als Dauertherapie nimmt der Patient daher Abixaban 2x2,5mg/d, Metoprolol 1x25mg/d, Spironolacton 1x25mg/d, Valsartan/Sacubitril 1x25mg/d sowie Torasemid 1x30mg/d ein. In der klinischen Untersuchung finden Sie gestaute Halsvenen, Knöchelödeme beidseits sowie pulmonal feuchte Rasselgeräusche und eine weich palpable Leberuntergrenze zwei Querfinger unter dem Rippenbogen. Im Labor findet sich ein erhöhtes NT-proBNP von 33157ng/l. Das Serumkreatinin entspricht den bekannten Vorwerten bei 202µmol/l (eGFR 24ml/min). Während der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz kommt es neben einem Gewichtsverlust von 3kg zu einem Kreatininanstieg auf 265µmol/l.

Wie in der Abbildung 1 dargestellt, können Verschlechterungen der Nierenfunktion in Phasen einer akuten Herzinsuffizienz durch eine Reihe unterschiedlichster Faktoren, wie z.B. eine Verschlechterung des Herzzeitminutenvolumens, die renale Kongestion, eine Diuretika-induzierte Abnahme des effektiv zirkulierenden Blutvolumens, oder durch die Steigerung oder Einleitung einer adäquaten Herzinsuffizienztherapie verursacht werden. Es stellt sich daher die Frage, ob die prognostische Bedeutung der Nierenfunktionsveränderung durch den Kreatininanstieg per se oder durch den zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismus diktiert wird. Oder mit anderen Worten: Ist das akute kardiorenale Syndrom immer ein negativer prognostischer Faktor?

Sonderfall: Erreichen der Euvolämie

Bereits 2012 wurde eine Beobachtungsstudie mit knapp 600 Patienten, die aufgrund einer akuten Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion hospitalisiert werden mussten, durchgeführt.² In dieser Studie wurden die Patienten sowohl bei Eintritt als auch bei Spitalaustritt klinisch untersucht und der klinische Volumenstatus wurde bestimmt. Dabei konnte klar gezeigt werden, dass Patienten, die beim Austritt weiterhin Zeichen einer Hypervolämie (dritter Herzton, feuchte pulmonale Rasselgeräusche, periphere Ödeme, persistierender positiver hepatojugulärer Reflux) aufwiesen und während der Hospitalisation eine Nierenfunktionsverschlecherung erlitten hatten, eine sehr schlechte Prognose mit einer 1-Jahres-Mortalität von 50% hatten. Im Gegensatz dazu lag die 1-Jahres-Mortalität bei den Patienten ohne Hypervolämiezeichen beim Spitalaustritt bei lediglich 10%, wobei es keinen Unterschied gab zwischen den Patienten mit einer Nierefunktionsverschlechterung während des Spitalaufenthalts und solchen mit stabiler Nierenfunktion. Das Erreichen der Euvolämie muss daher das primäre Behandlungsziel sein, das nicht zugunsten eines stabilen Kreatinins «geopfert» werden sollte.

Bedauerlicherweise ist die klinische Einschätzung des Volumenstatus jedoch schwierig.³ In einer Studie, in welcher die klinische Einschätzung des Volumenstatus mit einer Impedanzmessung des Blutvolumens verglichen wurde, lag bei in einem Drittel der klinisch als euvoläm beurteilten Patienten eine Hypervolämie vor; gleichzeitig wurde weniger als die Hälfte der hypervolämen Patienten klinisch korrekt als hypervoläm identifiziert. Aus diesem Grund wird das Konzept der Hämokonzentration als Surrogatparameter der adäquaten Dekongestion und dem Erreichen der Euvolämie diskutiert.^4,5 Dabei wird die Hämokonzentration als simultaner Anstieg von drei von vier Parametern (Hämoglobin, Hämatokrit, Gesamtprotein und Albumin) über den Eintrittswert definiert.

Eine Reihe von Studien konnte wiederholt zeigen, dass Patienten mit einer Hämokonzentration eine deutlich verbesserte Dekongestion (Gewichtsabnahme, Abnahme der natriuretischen Peptide) und ein im Vergleich zu Patienten ohne Hämokonzentration dramatisch verbessertes Überleben aufweisen. Dieser Überlebensvorteil besteht ebenfalls bei Patienten mit Hämokonzentration, die gleichzeitig einen Anstieg des Serumkreatinins aufweisen. Besonders wichtig ist, dass die positiven Assoziationen der Hämokonzentration mit dem Patienten-Outcome auch für Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltenerPumpfunktion (HFpEF) bestehen, für die es – bis auf den SGLT2-Inhibitor Empagliflozin⁶– keine etablierte medikamentöse Herzinsuffizienztherapie gibt.

Natürlich sollte der Volumenstatus während der Behandlung einer akuten Herzinsuffizienz niemals nur durch die Hämokonzentrationsparameter beurteilt werden; vielmehr kann die Hämokonzentration als zusätzliche Information dienen, nachdem die klinische Euvolämie erreicht wurde. Sollte nach Erreichen der klinischen Euvolämie noch keine Hämokonzentration erzielt worden sein, besteht weiterhin eine subklinische, intravaskuläre Hypervolämie, deren Beseitigung mit einer verbesserten Prognose assoziiert ist (Abb. 3).⁷

Sonderfall: Ausbau von RAAS-Blockade und SGLT2-Inhibition

Neben dem Erreichen der Euvolämie sollte eine Hospitalisation aufgrund einer akuten Herzinsuffizienz immer auch zur Evaluation etwaiger verbesserbarer Auslöser (z.B. TAVI bei schwerer Aortenstenose, verbesserte Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern etc.) und zum Ausbau der bestmöglichen Herzinsuffizienztherapie genutzt werden. Diese kann ebenfalls zu einem Anstieg des Serumkreatinins führen. Dieser Effekt ist für ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) durch eine Dilatation des Vas efferens mit nachfolgender Abnahme des transglomerulären Druckgradienten gut bekannt. Eine Metaanalyse der wichtigsten RAAS-Blocker-Studien bei Herzinsuffizienzpatienten konnte erfreulicherweise einen zusätzlichen Überlebensvorteil nachweisen für Patienten, bei denen es nach Therapiebeginn zu einem Kreatininanstieg kam, gegenüber den Patienten ohne Kreatininanstieg. Natürlich zeigten beide Patientengruppen einen Überlebensvorteil gegenüber denjenigen in der Placebogruppe.⁸

In den letzten drei Jahren hat eine Reihe von hochkarätigen randomisierten Doppelblindstudien einen positiven Effekt von SGLT2-Inhibitoren auf das kardiovaskuläre Überleben und die Hospitalisationsrate von Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF), einer proteinurischen Niereninsuffizienz und sogar solchen mit HFpEF gezeigt.^6,9,10 Obwohl diese Medikamentenklasse initial als Antidiabetikum erforscht wurde, zeigten sich diese Effekte auch bei Patienten ohne Diabetes mellitus. SGLT2-Inhibitoren werden daher nun als gleichberechtigte «live-saving» Therapie in den Herzinsuffizienz-Guidelines der europäischen Gesellschaft für Kardiologie mit einem Evidenzgrad IA empfohlen. Durch eine Konstriktion des Vas afferens führen die SGLT2-Inhibitoren ähnlich wie die ACE-Hemmer zu einem Abfall des transglomerulären Druckgradienten und dadurch zu einem initialen hämodynamisch bedingten Anstieg des Serumkreatinins. Im weiteren Verlauf verlangsamen die SGLT2-Inhibitoren jedoch das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz. Neben kardiovaskulären Endpunkten verhindern die SGLT2-Inhibitoren auch harte renale Endpunkte (Abnahme der eGRF um 50%, Beginn eines Nierenersatzverfahrens, Tod durch Verzicht auf Nierenersatzverfahren).

Der geringe initiale Anstieg des Serumkreatinins nach dem Beginn einer Therapie mit einem ACE-Hemmer/ARB und/oder einem SGLT2-Inhibitor ist also hämodynamisch bedingt und bereits innerhalb der ersten zwei Behandlungsjahre mit einer relevanten Kardio- und Nephroprotektion assoziiert. Der initiale Anstieg des Serumkreatinins sollte daher nicht zu einem Absetzen der Therapie führen.

Bei dem oben beschriebenen Patienten konnte im Verlauf der Hospitalisation sowohl klinisch als auch anhand der Hämokonzentrationsparameter (Hb: 137g/l → 150g/l; Protein: 66g/l → 67g/l; Albumin: 31g/l → 32g/l) eine Euvolämie erreicht werden. Darüber hinaus wurde die langfristige Herzinsuffizienztherapie ausgebaut; die dauerhafte Torasemid-Dosis wurde von 30mg auf 70mg gesteigert, Metoprolol konnte auf 1x50mg/d und Valsartan/Sacubitril auf 2x25mg/d gesteigert werden. Eine Behandlung mit einem SGLT2-Inhibitor konnte aufgrund einer eGRF <30ml/min nicht eingeleitet werden. Gleichzeitig kam es zu einer deutlichen Besserung der Leistungsfähigkeit mit selbstständigem Treppensteigen über zwei Stockwerke, weshalb der Kreatininanstieg toleriert wurde. Erfreulicherweise musste dieser Patient im nachfolgenden Jahr – trotz der vorhergehenden, wiederholten Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz – nicht mehr hospitalisiert werden und unternimmt wieder Spaziergänge von bis zu 30 Minuten Dauer.

Literatur: