Kardiale Maßnahmen zur Schlaganfallprävention

<p class="article-intro">Mit dem Älterwerden der Bevölkerung und den Fortschritten im Bereich der interventionellen Herzinfarkttherapie wird der Schlaganfall als vaskuläre Bedrohung im 21. Jahrhundert immer bedeutsamer. Rund ein Viertel aller Schlaganfälle hat eine kardioembolische Ursache und damit eine schlechtere Prognose als Schlaganfälle anderer Ätiologie. Auch bei kryptogenen Schlaganfällen könnte ein relevanter Anteil eine kardiovaskuläre Ursache haben. Daher bedarf es für eine effektive Schlaganfallprävention einer engen Zusammenarbeit von Neurologen und Kardiologen. Im Folgenden soll zusammengefasst werden, was der Kardiologe zur Schlaganfallprävention beitragen kann (Tab. 1).</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Lebensstil&auml;nderung und eine medikament&ouml;se Prim&auml;rpr&auml;vention k&ouml;nnen das kardiovaskul&auml;re Risiko und damit auch das Schlaganfallrisiko reduzieren.</li> <li>Schlaganfallpr&auml;vention bei Vorhofflimmern ist heute im Falle der meisten Patienten eine Dom&auml;ne der NOAK.</li> <li>Eine Rhythmuskontrolle mittels Katheterablation ist vorerst als rein symptomatische Therapie anzusehen &ndash; Studienergebnisse werden fr&uuml;hestens f&uuml;r 2018 erwartet.</li> <li>Ein Herzohrverschluss ist derzeit nur bei Hochrisikopatienten indiziert.</li> <li>Asymptomatische Patienten mit kurzen, unbemerkten Vorhofflimmerepisoden haben ein mehr als doppelt so hohes Schlaganfallrisiko als Patienten ohne Vorhofflimmern. Durch Detektion dieser Episoden und ihre Therapie k&ouml;nnten vermutlich sehr viele Menschenleben gerettet werden.</li> </ul> </div> <h2>Allgemeine Ma&szlig;nahmen</h2> <p>Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterin&auml;mie, Adipositas, Nikotinabusus und Bewegungsmangel haben eines gemeinsam: Sie sind mit einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r Herzinfarkt und Schlaganfall vergesellschaftet. Mit diesen Risikosituationen sind in erster Linie der Allgemeinmediziner, der Internist oder der Kardiologe &ndash; und nicht der Neurologe &ndash; konfrontiert. So schwierig es ist, einen beschwerdefreien Patienten von einer Lebensstil&auml;nderung zu &uuml;berzeugen und eine medikament&ouml;se Prim&auml;rpr&auml;vention zu initiieren, so effektiv k&ouml;nnen alleine damit das kardiovaskul&auml;re Risiko und dadurch auch das Schlaganfallrisiko gesenkt werden (Tab. 2).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Kardio_1703_Weblinks_kardio_1703_s19_tab1.jpg" alt="" width="686" height="860" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Kardio_1703_Weblinks_kardio_1703_s19_tab2.jpg" alt="" width="1419" height="611" /></p> <h2>Vorhofflimmern: orale Antikoagulation</h2> <p>Der Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und embolischem Schlaganfall ist gut untersucht, die Empfehlungen der Fachgesellschaften sind klar: Ab einem CHA₂DS₂VASc-Score von 2 ist eine lebenslange orale Antikoagulation zwingend indiziert (Klasse-IA-Indikation), bei einem CHA₂DS₂VASc-Score von 1 soll eine Antikoagulation erwogen werden (Klasse-IIa- Indikation). Beim nicht valvul&auml;ren Vorhofflimmern (keine wirksame Mitralstenose, keine mechanische Klappe) ist eindeutig den NOAK (fr&uuml;her: neue orale Antikoagulanzien, jetzt, da sie nicht mehr neu sind: nicht Vitamin-K-abh&auml;ngige orale Antikoagulanzien) der Vorzug vor Vitamin-KAntagonisten zu geben, wobei nat&uuml;rlich die Kontraindikationen ber&uuml;cksichtigt werden m&uuml;ssen (vorwiegend renale Insuffizienz). Allen Medikamenten (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban in der Reihenfolge der Zulassung) ist gemeinsam: Sie wurden in gro&szlig;en randomisierten Studien getestet, keines der Medikamente ist schlechter als Marcoumar^&reg;, keines verursacht mehr Blutungen (und wenn Blutungen auftreten, ist die Prognose besser als unter Marcoumar^&reg;), alle f&uuml;hren zu signifikant weniger intrazerebralen Blutungen, die Vertr&auml;glichkeit ist gut, die Interaktionen sind geringer als unter Marcoumar^&reg;. Auch die ersten Langzeitstudien best&auml;tigen die Effizienz und Sicherheit der NOAK. Im Gegensatz zu den Vitamin-KAntagonisten ist f&uuml;r Dabigatran ein Antidot verf&uuml;gbar, f&uuml;r die Faktor-Xa-Inhibitoren wird es demn&auml;chst erwartet.</p> <h2>Katheterablation (Pulmonalvenenisolation)</h2> <p>Die Katheterablation zur kurativen Therapie von Vorhofflimmern ist wohl die wesentliche Innovation in der invasiven Elektrophysiologie der letzten 20 Jahre. Michel Ha&iuml;ssaguerre und seine Mitarbeiter in Bordeaux, Frankreich, fanden 1996 heraus, dass paroxysmales Vorhofflimmern durch eine fokale Ablation dann erfolgreich mit Hochfrequenzstromablation behandelt werden kann, wenn ein linksatrialer fokaler Trigger im Bereich der R&uuml;ckwand des linken Vorhofes eliminiert werden kann. Die Erkenntnis, welch gro&szlig;e Bedeutung die R&uuml;ckwand des linken Vorhofs und vor allem die M&uuml;ndung der vier Lungenvenen ebendort f&uuml;r die Initiierung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern haben, pr&auml;gt bis heute alle unsere Bem&uuml;hungen um die kurative Therapie (Abb. 1).<br /> In der Folge entwickelten viele Zentren auf der Welt Strategien und Techniken, die auf den Erkenntnissen der Forscher aus Bordeaux aufbauten. Die derzeit etablierte und in den Richtlinien empfohlene Strategie ist die empirische Isolation aller vier Lungenvenen: entweder mit konventionellem R&ouml;ntgen unter Zuhilfenahme eines zirkul&auml;ren &bdquo;Lasso-Katheters&ldquo;, oder mit Unterst&uuml;tzung durch ein dreidimensionales Mapping-System. Anf&auml;nglich wurden haupts&auml;chlich Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern behandelt, entsprechend gut waren mit einer Heilungsrate von 70 % schon zu Beginn des neuen Jahrtausends die Erfolgsaussichten. Trotz der Verbesserung der Technik und aggressiverer, teils auch fraglicher Therapiestrategien (lange L&auml;sionen, Eliminieren fragmentierter Signale und Suche nach Rotoren) konnten aufgrund der Inklusion von Patienten, die von der Krankheit schwerer betroffen waren, in den letzten 10 Jahren die Ergebnisse nicht mehr wesentlich verbessert werden.<br /> Bei allem Enthusiasmus f&uuml;r die kurative Therapie des Vorhofflimmerns und bei aller Hoffnung, dass das Wiederherstellen des Sinusrhythmus auch das Schlaganfallrisiko senkt und vielleicht eine Antikoagulation unn&ouml;tig macht: Die Rhythmuskontrolle mittels Ablation muss vorerst als rein symptomatische Therapie angesehen werden, da es noch keine Daten gibt, die beweisen, dass die Ablation die Prognose von Vorhofflimmerpatienten verbessert. Auf diese Daten werden wir auch noch eine Weile warten m&uuml;ssen &ndash; die Ergebnisse der CABANA-Studie werden fr&uuml;hestens 2018 publiziert werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Kardio_1703_Weblinks_kardio_1703_s20_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="1254" /></p> <h2>Herzohrverschluss</h2> <p>Wenn das linke Herzohr der Nidus f&uuml;r einen Thrombus ist (wie im trans&ouml;sophagealen Echo h&auml;ufig nachweisbar), m&uuml;sste die Resektion des Herzohrs oder der Verschluss desselben eine effektive Prophylaxe eines embolischen Insults darstellen, ohne dass eine Antikoagulation notwendig ist. Tats&auml;chlich werden seit Jahren verschiedene Systeme untersucht; die PROTECTAF- Studie konnte bei mehr als 700 Patienten nicht nur die Gleichwertigkeit des Herzohrverschlusses im Vergleich zur Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten zeigen, sondern sogar eine signifikante &Uuml;berlegenheit. Die Daten konnten in diesem Jahr anhand eines Registers mit mehr als 1000 Patienten best&auml;tigt werden. Da der Herzohrverschluss noch nicht im Vergleich zu NOAK getestet worden ist, in relevanter Weise Ressourcen bindet und kostenintensiv ist, wird die Methode derzeit haupts&auml;chlich bei Hochrisikopatienten eingesetzt (hohes Schlaganfallrisiko, hohes Blutungsrisiko oder manifeste Blutungen unter Antikoagulation).</p> <h2>Fahnden nach asymptomatischem Vorhofflimmern</h2> <p>Schon vor f&uuml;nf Jahren konnte eine Schrittmacher-Register-Studie zeigen, dass asymptomatische Patienten mit kurzen (&lt;6 Minuten), unbemerkten Vorhofflimmerepisoden ein mehr als doppelt so hohes Schlaganfallrisiko haben als Patienten ohne diese kurzen Episoden. Darauf basiert auch die Empfehlung der European Society of Cardiology, Patienten ab dem 65. Lebensjahr in Hinsicht auf asymptomatisches Vorhofflimmern zu untersuchen. Untermauert wurde die Notwendigkeit eines solchen Screenings durch eine rezente Studie: Bei 30 % eines Kollektivs von Hochrisikopatienten ohne jegliche Palpitation konnte durch Implantation eines kleinen kardialen Monitors (Loop-Recorder, Abb. 2) nach 18 Monaten asymptomatisches Vorhofflimmern detektiert werden. Wohl auch auf diesen Daten beruht eine gemeinsame internationale Anstrengung, strukturiert vorzugehen, weil durch Detektion des asymptomatischen Vorhofflimmerns und entsprechende darauf folgende Ma&szlig;nahmen (vor allem Antikoagulation) vermutlich sehr viele Menschenleben gerettet werden k&ouml;nnen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Kardio_1703_Weblinks_kardio_1703_s20_abb2.jpg" alt="" width="685" height="703" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>