Hot Topics aus der Kardiologie

Vom 25. bis 28. August fand in Amsterdam der ESC-Kongress statt und just 3 Tage später das Swiss ESC-Update in Basel mit ausgewählten Arbeiten aus den Teilgebieten der Kardiologie. Wir präsentieren hier einen Auszug davon und wünschen Ihnen eine informative Lektüre!

Prävention

Kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes mellitus

Weltweit nimmt die Häufigkeit von Diabetes mellitus (DM) stark zu. Die betroffenen Patienten haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für multiple kardiovaskuläre (CV) Risikofaktoren und ein 2-fach erhöhtes Risiko für CV Erkrankungen. Die neuen ESC-Empfehlungen zum Management der CV Erkrankungen bei Patienten mit DM betonen deshalb auch, wie wichtig die Diagnose eines Diabetes oder Prädiabetes ist.¹ Die Einschätzung des individuellen CV Risikos und die anschliessende Behandlung sollten anhand des neuen SCORE-2-Diabetes-Algorithmus erfolgen. Für die Risikokalkulation steht eine mobile App zur Verfügung. Für Patienten mit DM und chronischer Nierenerkrankung (CKD) existiert mit dem seit diesem Sommer auch in der Schweiz zugelassenen hochselektiven, nichtsteroidalen Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) Finerenon eine neue Therapieoption, mit der die CKD-Progression verzögert und die Häufigkeit der CV Ereignisse reduziert werden kann.²

Detaillierte Informationen zu den ESC-Empfehlungen für Patienten mit CV-Erkrankungen und DM erhalten Sie in der nächsten Ausgabe von Leading Opinions Innere Medizin.

Bempedoinsäure: Diabetiker profitieren ganz besonders

Eine vielversprechende neue Therapieoption zur Behandlung von Patienten mit DM und Dyslipidämie ist die Bempedoinsäure. Eine Subgruppenanalyse der CLEAR-Outcomes-Studie, die die Patienten anhand ihres glykämischen Status stratifizierte (Normoglykämie, Prädiabetes, Diabetes), zeigte, dass die Behandlung mit Bempedoinsäure über alle Gruppen hinweg zu einer vergleichbaren Reduktion des LDL- und Non-HDL-Cholesterins führte.³ Das relative Risiko für den primären Endpunkt (MACE-4) konnte gesamthaft um 13% reduziert werden und bei Patienten mit DM um 17%, verglichen mit Placebo. Die Reduktion des absoluten Risikos betrug in der Gesamtpopulation 1,6% und bei Patienten mit DM 2,6%. «Trotz einer vergleichbaren LDL-C-Reduktion hatten Patienten mit Diabetes einen grösseren Benefit von der Behandlung», sagte PD Dr. med. Qian Zhou, Universitätsspital Basel. Die Behandlung mit Bempedoinsäure hatte keinen Einfluss auf das HbA_1c. Dagegen zeigte sich in allen drei Strata eine Reduktion des Körpergewichts unter der Therapie.

Ein Update gab es auch bezüglich der antihypertensiven Therapie bei Patienten mit DM. Der Beginn einer antihypertensiven Therapie wird allen DM-Patienten mit einem «Office»-Blutdruck ≥140/90mmHg empfohlen. Das Ziel ist ein systolischer Blutdruck von 130mmHg, sofern toleriert <130mmHg, aber nicht <120mmHg. Der empfohlene Blutdruck-Zielwert für Patienten >65 Jahre ist 130–139mmHg.¹ Die neuen Empfehlungen basieren auf den Ergebnissen einer Netzwerk-Metaanalyse von 30 Studien mit knapp 60000 Patienten mit einem DM.⁴ Für die vielen Patienten, die trotz einer intensivierten Therapie die angestrebten Blutdruck-Zielwerte nicht erreichen, könnte in Zukunft die mRNA-Interferenz Zilebesiran eine Lösung sein. Die Substanz wird alle 6 Monate s.c. injiziert und hemmt die Produktion von Angiotensinogen, die Vorstufe von Angiotensin, in der Leber. Eine aktuelle Phase-I-Studie, deren Hauptziel die Untersuchung der Sicherheit und Verträglichkeit von Zilebesiran war, zeigte milde bis moderate Reaktionen an der Injektionsstelle und eine anhaltende dosisabhängige Reduktion des systolischen Blutdrucks um bis zu 22,5mmHg während des 6-monatigen Follow-ups.⁵

Imaging

MRI als Alternative zu CT bei TAVI

Das CT wird zur Planung einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) empfohlen. Bei mehr als 50% dieser Patienten liegt eine eingeschränkte Nierenfunktion vor, was die Verwendung jodhaltiger Kontrastmittel einschränkt. Bei den zunehmend jüngeren TAVI-Patienten (<65 Jahren) ist zudem die Vermeidung einer unnötigen Strahlenbelastung relevant. Das MRI stellt in dieser Hinsicht eine potenzielle Alternative dar. Die TAVR-CMR-Studie verglich eine MRI-gesteuerte TAVI mit einer CT-gesteuerten TAVI.⁶ Die von September 2017 bis Dezember 2022 in zwei österreichischen Herzzentren durchgeführte, prospektive, randomisierte Studie ergab, dass die MRI-gesteuerte TAVI der CT-gesteuerten TAVI nicht unterlegen war. Die Implantation verlief bei 93,5% der 138 Patienten in der MRI-Gruppe und bei 90,7% der 129 Patienten in der CT-Gruppe erfolgreich (primärer Endpunkt). Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die periprozedurale Sterblichkeit, das Auftreten inkorrekter Klappenpositionierungen oder die Dysfunktion des Klappenersatzes zwischen der CT- und MRI-Gruppe. Die Autoren schlossen aus den Ergebnissen, dass die MRI-gesteuerte TAVI eine Alternative zur CT-Planung bei TAVI sein kann.

Die neuen ESC-Leitlinien aus Imaging-Perspektive

Die neuen ESC-Leitlinien haben auch Auswirkungen auf bildgebende Untersuchungen. Gemäss den Leitlinien zu CV Erkrankungen und DM wird bei asymptomatischen Patienten mit DM aufgrund der hohen Anzahl benötigter Screening-Untersuchungen kein routinemässiges Screening empfohlen.¹

Zwei neue Empfehlungen wurden in den Leitlinien zum akuten Koronarsyndrom veröffentlicht. Mehr als 9% aller Patienten mit einem STEMI («ST-elevation myocardial infarction») präsentieren sich mit einem linksventrikulären (LV) Thrombus.⁷ Für den Nachweis ist das Timing entscheidend: «Der richtige Zeitpunkt für das Imaging ist 2 Wochen nach dem Myokardinfarkt», sagte PD Dr. med. Philip Haaf vom Universitären Herzzentrum in Basel. Die (Kontrast-)Echokardiografie bleibt die bevorzugte Methode zur Detektion eines LV Thrombus. Neu empfehlen die Leitlinien bei Patienten mit negativem Echokardiografiebefund, aber anhaltendem Verdacht auf einen LV Thrombus, ein MRT durchzuführen (Klasse IIa).⁸ Zudem wird bei Patienten mit bestätigtem LV Thrombus eine orale Antikoagulationstherapie für einen Zeitraum von 3 bis 6 Monaten empfohlen (Klasse IIa), entweder mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK).⁸

Die Autoren der neuen ESC-Guidelines zu den Kardiomyopathien halten an der prinzipiellen morphofunktionellen, phänotypischen Beschreibung der Kardiomyopathien fest. Diese soll weiterhin primär mittels Echokardiografie und sekundär mittels MRI zur näheren Gewebecharakterisierung erfolgen.⁹

Es wurden aber mehrere Änderungen bezüglich der Klassifikationen einzelner Kardiomyopathien empfohlen:

• «Takotsubo» wird nicht länger als Kardiomyopathie eingestuft, sondern auch aufgrund seiner in der Regel vorübergehenden Natur als Syndrom betrachtet und fällt somit aus dem Klassifikationsschema heraus.

• Anstelle der Bezeichnung «LV-Non-Compaction-Kardiomyopathie» wird zukünftig der Begriff «exzessive Trabekulierung» oder «Hypertrabekularisierung» empfohlen. In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass exzessive Trabekulierung sowohl erworben sein kann (z.B. während der Schwangerschaft oder bei Athleten) als auch häufiger in Assoziation mit anderen Kardiomyopathien auftritt. Grosse Registerstudien haben jedoch keine klaren Hinweise auf eine unabhängige prognostische Rolle hinsichtlich des Auftretens von Arrhythmien, LV Thrombus und LV Dysfunktion ergeben. Ein umfassender Review-Artikel dazu ist kürzlich im «Journal of the American College of Cardiology» erschienen.¹⁰

• Als neue Gruppe wurde die «non-dilated LV cardiomyopathy» (NDLVC) vorgeschlagen, eine heterogene Gruppe von meist genetisch bedingten Kardiomyopathien mit «late enhancement» im MRI.

In der nächsten Ausgabe von Leading Opinions Innere Medizin berichten wir noch einmal ausführlich über die ESC-Guidelines zu den Kardiomyopathien.

Herzinsuffizienz

STEP-HFpEF-Studie

Wichtige Ergebnisse im Bereich der Herzinsuffizienz lieferte die STEP-HFpEFStudie. Diese untersuchte den Effekt des GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) Semaglutid auf herzinsuffizienzbedingte Symptome, Körpergewicht und Belastungskapazität bei Patienten mit HFpEF und Adipositas.¹¹ Der überwiegende Teil von Patienten mit HFpEF ist von diesem Phänotyp betroffen, der zur einer hohen funktionellen Einschränkung führt. Der zweifache primäre Studienendpunkt wurde erreicht: Die Behandlung mit Semaglutid (2,4mg über 52 Wochen) führte im Vergleich zu Placebo zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität (KCCQ-CCS +7,8 Punkte (16,6 vs. 8,7 Punkte, p<0,001) und zu einer Reduktion des Körpergewichts um 10,7% (–13,3 vs. –2,6%, p<0,001). Die 6-Minuten-Gehdistanz (sekundärer Endpunkt) nahm unter der Behandlung mit dem GLP-1-RA durchschnittlich um 20 Meter zu (21,5 vs. 1,2m, p<0,001. Die Höhe des NT-proBNP und des CRP nahmen unter Semaglutid ab und es wurden weniger herzinsuffizienzbedingte Ereignisse unter der Therapie verzeichnet.

TCM-Studie «QUEST»

Überraschende Ergebnisse zeigte die im Rahmen der Hotline-Session präsentierte QUEST-Studie. Dabei wurde zum ersten Mal überhaupt traditionelle chinesische Medizin in einer randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Studie untersucht.¹² Die Substanz Qiliqiangxin aus 11 Kräutern mit aktiven Wirkstoffen wird in China seit 2018 zur Behandlung bei Herzinsuffizienz empfohlen. In die Studie wurden 3110 Patienten mit einer HFrEF (LVEF≥40%, NT-proBNP ≥450pg/ml) und einer medikamentösen Standardtherapie eingeschlossen. Wie die Studie zeigte, reduzierte die zusätzlich Einnahme von Qiliqiangxin (3xtägl. 4Kps.) den primären zusammengesetzten Endpunkt (Rehospitalisierung infolge Verschlechterung der Herzinsuffizienz und CV Tod) während des medianen Follow-ups von 18,3 Monaten um 12% im Vergleich zu Placebo (HR:0,78; p<0,001). Am meisten von der Behandlung profitierten einer Subgruppenanalyse zufolge Patienten mit einer ischämischen Kardiomyopathie und/oder Patienten mit einer inkompletten Standardtherapie. Qiliqiangxin ist bereits in Europa erhältlich.

Elektrophysiologie

Ablationsstudien im Fokus

Zu den Hot Topics aus der Elektrophysiologie am ESC gehörten die Ablationsstudien NOAH-AFNET-6, ADVENT und CASTLE-HTx.

Die NOAH-AFNET-6-Studie untersuchte die Wirkung und Sicherheit des direkten Faktor-Xa-Inhibitors Edoxaban bei Patienten, deren implantierte Devices (Herzschrittmacher, ICDs) «atrial high-rate episodes» (AHRE) aufgezeichnet hatten.¹³ «In der Studie ging es vor allem auch um die Frage der Bedeutung von AHRE für das Schlaganfallrisiko», sagte Prof. Dr. med. Michael Kühne, Basel. Die eingeschlossenen 2500 Patienten waren ≥65 Jahre alt und hatten mindestens einen zusätzlichen Risikofaktor für einen Schlaganfall. Bei keinem der Patienten war zuvor ein Vorhofflimmern (AFib) dokumentiert worden. Primärer Endpunkt war die Zusammensetzung aus Schlaganfall, systemischer Embolie und CV Tod. Die Studie wurde nach einem medianen Follow-up von 21 Monaten wegen Sicherheitsbedenken und des fehlenden Nutzens von Edoxaban vorzeitig unterbrochen. Der primäre Endpunkt trat mit 3,2%/Jahr unter Edoxaban verglichen mit 4%/Jahr unter Placebo auf (HR:0,81; p=0,15). «Die Inzidenz ischämischer Schlaganfälle war mit ca. 1%/Jahr in beiden Behandlungsgruppen überraschend niedrig», sagte der Referent, «und möglicherweise der Grund für das negative Studienergebnis.» Dagegen trat der Sicherheitsendpunkt, eine Zusammensetzung aus schweren Blutungen und der Gesamtmortalität, mit 5,9%/Jahr vs. 4,5%/Jahr unter Edoxaban häufiger auf als unter Placebo (HR:1,31; p=0,03).

Die FDA-Zulassungsstudie ADVENT konnte zeigen, dass die «pulsed-field ablation» im Vergleich zu den konventionellen Ablationsmethoden (Radiofrequenz- oder Kryoablation) zur Behandlung bei paroxysmalem Vorhofflimmern nicht unterlegen ist.¹⁴ Die Erfolgsrate lag in beiden Behandlungsgruppen zwischen 70 und 75%. Die CASTLE-HTx-Studie zeigte, dass die Katheterablation zur Behandlung von AFib bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz im Endstadium signifikant seltener zum Auftreten des primären Endpunkts führte als die verglichene medikamentöse Therapie (8% vs. 30%, p<0,001).¹⁵ Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod jeglicher Ursache, Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems oder dringlicher Herztransplantation. Das mediane Follow-up betrug 18 Monate.

«Acute & chronic coronary syndromes»

Komplette Revaskularisierung oder «culprite-only»?

Zwei Studien adressierten die vollständige Vaskularisation bei Patienten nach MI. Eine komplette Vaskularisation ist bei hämodynamisch stabilen Patienten nach STEMI empfohlen. Ob diese Strategie auch bei älteren Patienten mit einem Benefit verbunden ist, ist aber unklar. Die FIRE-Studie verglich die alleinige Behandlung der «culprit lesion» mit einer vollständigen Revaskularisierung bei Patienten ≥75 Jahre mit einem STEMI oder non-STEMI und einer Mehrgefässerkrankung. «Die Ergebnisse sorgten für einen regelrechten Wow-Effekt», sagte Prof. Dr. med. Marco Valgimigli vom Istituto Cardicentro Ticino in Lugano: Die komplette Revaskularisierung reduzierte das Risiko für den primären Endpunkt, eine Kombination aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt (MI), Schlaganfall oder jeglicher Revaskularisation nach 1 Jahr, im Vergleich zu der alleinigen «Culprit»-Behandlung um 27% (15,5 vs. 21%, HR:0,73; p=0,01).¹⁶

Ob die komplette Revaskularisierung bei einer Mehrgefässerkrankung unmittelbar nach der Behandlung der «culprit lesion» durchgeführt werden sollte oder stufenweise, untersuchte die von Prof. Dr. med. Barbara Stähli, Zürich, am ESC präsentierte MULTISTARS-Studie.¹⁷

Dabei konnte gezeigt werden, dass die unmittelbare vollständige Revaskularisierung dem stufenweisen Vorgehen in Bezug auf den primären Endpunkt (Tod jeglicher Ursache, nicht tödlicher MI, Schlaganfall, ungeplante ischämiebedingte Revaskularisierung oder Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz 1 Jahr nach Randomisierung) nicht nur nicht unterlegen, sondern sogar überlegen war (8,5% vs. 16,3%, p<0,001 für «noninferiority» und «superiority»).

Quelle:

Literatur: