ESC-Guidelines zum Vorhofflimmern – der Patient im Fokus

Mit der Präsentation ihrer neuen Leitlinie zu Diagnose und Management von Vorhofflimmern haben ESC und EACTS (European Association of Cardio-Thoracic Surgery) einen Paradigmenwechsel hin zu einem patientenzentrierten Ansatz vollzogen. Die beiden Gesellschaften empfehlen beim Vorgehen dabei die sogenannte „ABC-Strategie“.

Die ABC-Strategie

Individualisierte Behandlungspläne sollen künftig zwischen Patienten mit Vorhofflimmern und ihren Behandlern vereinbart werden, was nicht zuletzt die sorgfältige Information der Betroffenen über die Erkrankung, die Risiken und die therapeutischen Optionen voraussetzt, so die neue Guideline. Dabei vertreten die ESC und die EACTS eine „Atrial fibrillation Better Care“-Strategie (ABC-Strategie). Dabei steht „A“ (Anticoagulation/Avoid stroke) für die medikamentöse Schlaganfallprophylaxe, die bei der überwiegenden Mehrheit der Vorhofflimmerpatienten indiziert ist. „B“ (Better symptom management) steht für die Kontrolle von Herzrhythmus und Herzfrequenz mittels Medikation oder interventionellen Strategien. Wobei Prof. Dr. Isabelle van Gelder von der Universität Groningen unterstrich, dass Rhythmuskontrolle nicht zuletzt auch Symptomkontrolle bedeutet. „C“ (Cardiovascular and Comorbidity optimisation) bezieht sich auf das Management von (kardiovaskulären) Komorbiditäten und Risikofaktoren durch Gewichtsreduktion, Nikotinstopp, Blutdruckkontrolle sowie moderatem Ausdauertraining. Das Management von Risikofaktoren ist von besonderer Bedeutung, da von Vorhofflimmern vor allem ältere Menschen betroffen sind. Eine Lebensstilmodifikation und insbesondere die Gewichtsreduktion verbessern auch die Prognose nach Katheterablation.

Diagnostik – das Konzept „4 S“

Hinsichtlich der Diagnostik des Vorhofflimmerns wurde das Konzept „4 S“ (Stroke Risk, Symptom Severity, Severity of AF Burden und Substrate Severity) eingeführt, das die Schwere der Erkrankung eines individuellen Patienten beschreiben und für die Verlaufsbeobachtung herangezogen werden soll. Da auch asymptomatisches Vorhofflimmern zu schweren Konsequenzen (Schlaganfall, strukturelle Schädigung des Vorhofs) führen kann, wird Screening explizit empfohlen. Dazu kann heute neben der klassischen Diagnostik eine Reihe weit verbreiteter Devices wie Smartwatches oder Blutdruckmessgeräte eingesetzt werden. Allerdings weist die Leitlinie auch darauf hin, dass zahlreiche der heute zu diesem Zweck verfügbaren Apps nicht klinisch für die Detektion von Vorhofflimmern validiert sind. Ein opportunistisches Screening wird generell für Personen über 65 sowie für Hypertoniepatienten bereits in jüngeren Jahren empfohlen.

Schlaganfallprävention – kaum Änderungen

Hinsichtlich der Schlaganfallprävention bleiben die Empfehlungen weitgehend unverändert. In einem ersten Schritt müssen Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko identifiziert werden. Dies sind Männer mit einem CHA₂DS₂-VASc-Score von 0 und Frauen mit einem von 1. Diese Patienten benötigen als einzige keine Antikoagulation, so Prof. Dr. Gregory Lip von der Universität Liverpool. Bei der Wahl des Antikoagulans sollte laut Leitlinie der Substanzgruppe der NOAKs gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten der Vorzug gegeben werden.

Katheterablation zur Rhythmuskontrolle

Klar aufgewertet wurde auch die Katheterablation zur Rhythmuskontrolle, die nun für Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern empfohlen wird, wenn ein Antiarrhythmikum der Klasse I oder III unwirksam war oder nicht vertragen wurde. Prof. Dr. Gerhard Hindricks vom Herzzentrum Leipzig und Leiter der Guidelines Task Force unterstreicht auch die Empfehlung für eine Katheterablation bei ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz, da auf diesem Wege eine weitergehende strukturelle Schädigung des Herzens verhindert oder zumindest reduziert werden kann und damit die Chance besteht, die Mortalität und das Risiko von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz zu reduzieren. Eine First-Line-Empfehlung für die Ablation besteht auch bei Patienten mit einem hohen Risiko Tachykardie-induzierter Kardiomyopathie.
Die Leitlinie wurde im European Heart Journal online publiziert und steht samt begleitenden Materialien auf der ESC Webseite zum Download bereit.

Quelle:
2020 ESC Guidelines on Atrial Fibrillation. ESC-Kongress 2020; Präsentation am 29. 8. 2020