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Erfolgsprädiktoren der Vorhofflimmernablation

<p class="article-intro">Aufgrund der positiven Resultate der Ablation gewinnt diese im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei Vorhofflimmern (VHF) zunehmend an Bedeutung. Im Folgenden werden die entscheidenden Faktoren besprochen, die mit einem guten Langzeitergebnis assoziiert sind. Diese führten zu Algorithmen in der Indikationsstellung zur Ablation bei paroxysmalem VHF und persistierendem VHF, die im Artikel vorgestellt werden.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Ablation ist einer medikament&ouml;sen antiarrhythmischen Therapie hinsichtlich des Erhalts des Sinusrhythmus &uuml;berlegen und gewinnt daher an Bedeutung.</li> <li>Die Erfolgsraten liegen bei paroxysmalem VHF bei 65&ndash;94 % , bei persistierendem VHF bei 56&ndash;67 % .</li> <li>Das Management von Risikofaktoren wie Schlafapnoe, arterieller Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus und Hyperlipid&auml;mie beeinflusst das Resultat positiv.</li> </ul> </div> <h2>Hintergrund</h2> <p>Seit im Jahr 1998 in den Pulmonalvenen entstehende Ektopien als wichtigster Mechanismus der Entstehung von Vorhofflimmern (VHF) identifiziert wurden, gewinnt die Vorhofflimmernablation stetig an Bedeutung.<sup>1</sup> Eine Reihe prospektiv-randomisierter Studien hat die &Uuml;berlegenheit der Ablation gegen&uuml;ber einer medikament&ouml;sen antiarrhythmischen Therapie hinsichtlich des Erhalts des Sinusrhythmus (SR) in diversen Settings gezeigt. Die Katheterablation ist laut aktuellen Leitlinien der Europ&auml;ischen Gesellschaft f&uuml;r Kardiologie (ESC) die Rhythmus-erhaltende Therapie der Wahl bei VHF-Patienten mit symptomatischen Rezidiven unter antiarrhythmischer Therapie und kann bei ausgew&auml;hlten Patienten ebenso als First-Line-Therapie in Erw&auml;gung gezogen werden.<sup>2</sup> Zum Erhalt des SR sind in manchen F&auml;llen wiederholte Eingriffe notwendig.<sup>3&ndash;5</sup> Der Langzeiterfolg der Ablation ist bei jungen Patienten mit kurzer VHF-Dauer ohne signifikante strukturelle Herzerkrankung am h&ouml;chsten.6 Die Erfolgsraten bei einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr liegen f&uuml;r Patienten mit paroxysmalem VHF bei 65&ndash;94 % , f&uuml;r Patienten mit persistierendem VHF bei ca. 56&ndash;67 % .<sup>3&ndash;5, 7</sup> Sp&auml;trezidive von VHF nach Ablation sind in der Literatur beschrieben, diese werden jedoch der allgemeinen Krankheitsprogression zugeschrieben.<sup>4</sup><br />Das Komplikationsrisiko einer Ablation liegt laut Registerdaten der ESC (EURObservational Research Programme &ndash; EORP) bei 5 % , wobei Leistenkomplikationen die gr&ouml;&szlig;te Gruppe darstellen.<sup>8&ndash;12</sup> Die periprozedurale Mortalit&auml;t ist mit 0,1 % sehr niedrig, die Rate an Insult oder transienten isch&auml;mischen Attacken liegt bei 0,5 % , die der Herzbeuteltamponade bei 1 % . Pulmonalvenenstenosen oder schwere Verletzungen des &Ouml;sophagus sind extrem selten.&nbsp;</p> <p>Gerade aufgrund dieser Komplikationsraten sollten Nutzen und Risiko einer Ablation im Vorhinein gemeinsam mit den Patienten abgewogen werden. Daf&uuml;r ist es essenziell, Pr&auml;diktoren f&uuml;r den Langzeiterfolg einer Ablation zu kennen.</p> <h2>Dauer des Vorhofflimmerns</h2> <p>Bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem VHF, ohne strukturelle Herzerkrankung, und niedrigem Eingriffsrisiko kann die Ablation nach sorgf&auml;ltiger Abw&auml;gung auch als Erstlinientherapie durchgef&uuml;hrt werden. Diese Empfehlung beruht vor allem auf der RAAFT- und der MANTRAPAF- Studie, die eine &Uuml;berlegenheit bez&uuml;glich des SR-Erhalts und der Symptomfreiheit bei Patienten mit Ablation als Erstlinientherapie (gegen&uuml;ber einer Antiarrhythmikatherapie) zeigten.<sup>13, 14</sup> In einer anderen Studie konnte gezeigt werden, dass eine Verz&ouml;gerung der Ablation &gt;11 Monate zu einem schlechteren Rhythmus-Outcome f&uuml;hrt und die Ablation, falls in Erw&auml;gung gezogen, m&ouml;glichst fr&uuml;h durchgef&uuml;hrt werden sollte.<sup>15</sup> Offen bleibt die Frage, ob ein Therapieversuch mit einem Antiarrhythmikum vor einer Ablationsentscheidung wirklich das Outcome verschlechtert, d.h., ob Patienten wirklich die Ablation m&ouml;glichst als Erstlinientherapie bekommen sollten. Erste Daten aus dem europ&auml;ischen EORP-Register wurden am EHRA-Kongress 2018 vorgestellt:<sup>16</sup> Eine Ablation als Erstlinientherapie war hinsichtlich des Rhythmuserhalts nach einem Jahr einer Strategie einer prim&auml;ren Antiarrhythmikatherapie (mit einer Ablation als Zweitlinientherapie) nicht &uuml;berlegen. In der Praxis ist daher eine Strategie eines Therapieversuchs mit einem Antiarrhythmikum vor einer etwaigen Ablation bei paroxysmalem VHF, bei dem der Erhalt des SR angestrebt wird, bei den meisten Patienten die Therapie der Wahl. Eine Ablation als Erstlinientherapie sollte die Ausnahme bleiben, etwa bei Sportlern oder bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder mit Bradykardieneigung. <br />W&auml;hrend mit neuen Technologien wie Katheterdruck-Messung und Verwenden des Ablationsindex zur Absch&auml;tzung der L&auml;sionstiefe bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern nach einj&auml;hrigem Follow-up eine Rezidivfreiheit von bis zu 90 % erreicht werden kann, sind die Erfolgsraten f&uuml;r Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern immer noch signifikant niedriger.<sup>7, 17</sup> Trotz der vielfach pr&auml;sentierten monozentrischen Studien zu erweiterten Ablationstechniken bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern konnten diese in randomisierten multizentrischen Studien nicht &uuml;berzeugen. Zu diesen Techniken geh&ouml;ren Rotorablation, Ablation von komplexen fraktionierten Elektrogrammen oder stufenweise Ablation mit Linien im Bereich des Vorhofdachs und Mitralisthmus.<sup>2</sup> Es gibt aktuell f&uuml;r Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern keine klare Empfehlung f&uuml;r eine andere Ablationstechnik als die Pulmonalvenenisolation.<sup>18</sup> In Studien wie der POWDERAF- Studie wird die neue Form der Pulmonalvenenisolation bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern angewandt. Dabei werden zwar bessere Ergebnisse als die zuvor beschriebene 50 % ige Rezidivfreiheit nach einem Jahr erwartet, aufgrund des komplexeren atrialen Substrats bei l&auml;nger dauerndem Vorhofflimmern werden die Ergebnisse wohl noch nicht denen der Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern gleichkommen. Vorhofgr&ouml;&szlig;e Eine Dilatation des linken Vorhofs ist ein Marker des strukturellen atrialen Remodellings und damit ein Marker der Krankheitsprogression. Mehrere Studien konnten den Zusammenhang der Vorhofgr&ouml;&szlig;e mit VHF-Rezidiven nach Ablation zeigen.<sup>19</sup> Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern war das Rezidivrisiko ab einem Durchmesser des linken Atriums in der parasternalen Achse von &uuml;ber 50mm um das Doppelte erh&ouml;ht.<sup>20</sup></p> <h2>Risikofaktoren</h2> <p>Neu in den ESC-Guidelines zum Management bei Patienten mit VHF findet sich die Aufwertung des Managements von Risikofaktoren wie Schlafapnoe, arterieller Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus und Hyperlipid&auml;mie. Das VHF (Anfallh&auml;ufigkeit, Krankheitsprogression, Ansprechen auf die Therapie) wird durch ein solches Management signifikant positiv beeinflusst. Gerade auch die Erfolgsrate der Ablation von VHF wird durch ein Management dieser Risikofaktoren und durch k&ouml;rperlich-sportliche Bet&auml;tigung positiv beeinflusst.</p> <p>In mehreren Studien konnte bisher gezeigt werden, dass das Risikofaktorenmanagement die Erfolgsrate der Katheterablation positiv beeinflussen kann. In die ARREST-AF-Studie wurden Patienten mit einem BMI &ge;27kg/m<sup>2</sup> und zumindest einem Risikofaktor (arterielle Hypertonie, Glukosetoleranzst&ouml;rung oder Diabetes mellitus, Hyperlipid&auml;mie, obstruktive Schlafapnoe, Nikotinabusus oder Alkoholismus) eingeschlossen. Einer Subgruppe wurde nach einer Ablation ein intensiviertes Risikofaktorenmanagement angeboten. In der Interventionsgruppe waren nach zwei Jahren 87 % der Patienten rezidivfrei und in der Kontrollgruppe nur etwa 18 % .<sup>21</sup> Eine Bereitschaft des Patienten zum Management der Risikofaktoren sollte daher in die Entscheidungsfindung einflie&szlig;en.</p> <h2>Spezielle Indikationen</h2> <p>In besonderen Populationen konnte bereits ein Einfluss auf die Mortalit&auml;t durch die Ablationstherapie gezeigt werden. So z.B. in der CASTLE-AF-Studie, einer prospektiven, randomisierten Multicenterstudie an insgesamt 363 Patienten mit paroxysmalem oder persistentem VHF und symptomatischer Herzinsuffizienz mit einer linksventrikul&auml;ren Auswurffraktion &lt;35 % und implantiertem Telemedizin-f&auml;higem Kardioverter-Defibrillator (ICD) mit oder ohne kardiale Resynchronisationstherapie.<sup>22</sup> Diese Patienten wurden entweder zur konventionellen Therapie einschlie&szlig;lich Versuch der Rhythmuskontrolle, Optimierung der Herzinsuffizienztherapie und Antikoagulation oder zu zus&auml;tzlicher Katheterablation randomisiert. Die Katheterablation resultierte in eindrucksvollen relativen Risikoreduktionen von 47 % f&uuml;r den Endpunkt Tod, 44 % f&uuml;r die Verschlechterung der Herzinsuffizienz, 51 % f&uuml;r die kardiovaskul&auml;re Mortalit&auml;t und 28 % f&uuml;r Hospitalisierungen. <br />Aufgrund dieser Studienergebnisse wird in Zukunft die Katheterablation bei Patienten mit VHF und einer LVEF &lt;35 % eine relevante Option der Herzinsuffizienztherapie neben medikament&ouml;ser Therapie und Devicetherapie sein.</p> <h2>Indikationsstellung zur Ablation</h2> <p>Wir haben versucht, all diese Ergebnisse in unsere Entscheidungsfindung einflie&szlig;en zu lassen, und haben f&uuml;r unser Zentrum Algorithmen erstellt. Abbildung 1 zeigt den Algorithmus bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern. Hier w&uuml;rden wir bei symptomatischer Herzinsuffizienz, bei jungen Patienten ohne signifikante Komorbidit&auml;ten, bei geringer Vorhofgr&ouml;&szlig;e oder bei Patienten, bei denen aufgrund einer Bradykardieneigung eine antiarrhythmische Therapie nicht m&ouml;glich ist, eine Erstlinienablation durchf&uuml;hren. <br />Abbildung 2 zeigt den Algorithmus bei Patienten mit symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern. Hier w&uuml;rden wir bei zu erwartender Rhythmuskontrolle prim&auml;r eine Kardioversion durchf&uuml;hren und eine antiarrhythmische Therapie einleiten. Falls dies ineffektiv ist, w&auml;re die Ablation eine m&ouml;gliche Zweitlinientherapie neben anderen Therapieoptionen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Kardio_1805_Weblinks_s14_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="883" /></p> <p>&nbsp;</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Kardio_1805_Weblinks_s14_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="1295" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die wichtigsten Pr&auml;diktoren f&uuml;r ein gutes Langzeitergebnis nach Vorhofflimmernablation sind die VHF-Dauer, die Vorhofgr&ouml;&szlig;e und ob Risikofaktorenmanagement betrieben wird. Diese Faktoren sollten in die Indikationsstellung einer invasiven rhythmuskontrollierenden Therapie einflie&szlig;en.</p> </div></p>
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