Baroreflex-Aktivitätstherapie bringt funktionelle Verbesserung bei HI-Patienten

<p class="article-intro">Herzinsuffizienzpatienten sind in ihrer Leistungsfähigkeit und Lebensqualität nachhaltig eingeschränkt. Trotz etablierter Standardtherapie und Umstellung auf ARNI verbleibt ein Teil der Patienten aus unterschiedlichen Gründen im NYHA-Stadium III. Für diese Patienten ist einer ersten Studie zufolge eine Baroreflex- Aktivitätstherapie eine mögliche Option.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Die Europ&auml;ischen Guidelines f&uuml;r die Behandlung der Herzinsuffizienz mit eingeschr&auml;nkter Linksventrikelfunktion geben einen sehr strukturierten Entscheidungsbaum mit Therapieempfehlungen wieder. Sollten Patienten unter Einnahme der Basismedikamente ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker, Betablocker und Mineralokortikoidantagonisten weiterhin symptomatisch sein, k&ouml;nnen zus&auml;tzliche Ma&szlig;nahmen wie Umstellung auf Angiotensinrezeptorblocker-Neprilysininhibitoren, Ivabradin oder Resynchronisationstherapie gepr&uuml;ft werden. Trotz dieser etablierten Therapiem&ouml;glichkeiten verbleiben etwa 25&ndash;35 % im NYHA-Stadium III, wobei wiederum ein gro&szlig;er Anteil dieser Patienten f&uuml;r weitere Therapieoptionen wie Assist-Device oder Herztransplantation nicht infrage kommt.</p> <h2>Baroreflex-Aktivit&auml;tstherapie</h2> <p>Die Baroreflex-Aktivit&auml;tstherapie (BAT) ist ein innovatives ger&auml;tebasiertes Therapieverfahren, welches bei Herzinsuffizienz eine gute Erg&auml;nzung zur medikament&ouml;sen Therapie sein k&ouml;nnte. Bei Herzinsuffizienz besteht bekanntlich eine &Uuml;beraktivit&auml;t des Sympathikotonus, bei gleichzeitig reduzierter Aktivit&auml;t des Parasympathikus. Dadurch wird die Progression der Herzinsuffizienz beg&uuml;nstigt.<br /> Die BAT soll, wie im Fall prognostisch erfolgreicher medikament&ouml;ser Therapien, die mit der Herzinsuffizienz einhergehenden neurohumoralen Ver&auml;nderungen g&uuml;nstig beeinflussen. Beim BAT-Verfahren werden &uuml;ber eine Sonde am Karotissinus die Barorezeptoren kontinuierlich &uuml;ber elektrische Impulse stimuliert. Dadurch werden afferente und efferente Bahnen des vegetativen Nervensystems so beeinflusst, dass eine D&auml;mpfung des Sympathikotonus und eine Aktivierung des Parasympathikus resultieren.</p> <h2>Technische Prozedur</h2> <p>Vor Implantation eines Systems zur Baroreflexstimulation (BarostimNeo der Firma CVRx; Abb. 1) m&uuml;ssen zun&auml;chst h&ouml;hergradige Stenosen im Bereich der A. carotis communis oder A. carotis interna ausgeschlossen werden. Das BAT-System wird in einer minimal invasiven Prozedur in der Regel durch einen Gef&auml;&szlig;chirurgen innerhalb von rund 1,5 Stunden implantiert, wobei im Gegensatz zu Schrittmacherimplantationen keine R&ouml;ntgendurchleuchtung erforderlich ist. Nach Freilegung der A. carotis communis wird die Karotisbifurkation so weit freipr&auml;pariert, dass man die Elektrode problemlos auf den Abgang der A. carotis interna platzieren kann (Abb. 2, 3). Dann testet der Chirurg das System, indem er die Elektrode mit der Stimulationsfl&auml;che auf die Region an der A. carotis interna legt, an der das Glomus caroticum vermutet wird. Bei optimaler Position fallen binnen weniger Sekunden sowohl die Herzfrequenz als auch der Blutdruck ab, wobei es nach Beendigung der Stimulation zu einem raschen Wiederanstieg der beiden Parameter kommt. Nach Festn&auml;hen der Elektrode an der Arterienoberfl&auml;che und subkutaner Tunnelung in die Aggregattasche, welche im Bereich des rechten Brustmuskels pr&auml;pariert wird, erfolgt &auml;hnlich einer Schrittmacherimplantation die Elektrodenfixierung an das Ger&auml;t.<br /> Postoperativ bleibt das System vorerst inaktiviert, um eine Einheilungsphase zu gew&auml;hrleisten. Nach etwa 2&ndash;3 Wochen erfolgt die Aktivierung &auml;hnlich einer ICDEinstellung via Telemetrie. Beginnend mit einer niedrigen Aktivit&auml;t steigert man dabei unter Kontrolle der Herzfrequenz und des Blutdruckverhaltens die Impulsh&ouml;he und -breite. Zu beachten ist, dass h&ouml;here Energieabgaben ein Missempfinden im Sinne von Dys&auml;sthesien im Hals bis hin zu Heiserkeit ausl&ouml;sen k&ouml;nnen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s39_abb1-3.jpg" alt="" width="2150" height="1605" /></p> <h2>Erste positive Studienresultate</h2> <p>Eine kleine &bdquo;Single center&ldquo;-Studie konnte an Patienten mit einer LVEF &lt; 40 % und einem NYHA-Stadium III neben der sicheren Implantation eine klinische Verbesserung, objektiviert durch 6-Minuten-Gehtest, NYHA-Stadium und QoL-Score, zeigen.<br /> In die randomisierte, kontrollierte Barostim- Hope4HF-Studie wurden 146 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz mit einer LVEF &lt; 35 % und einem NYHA-Stadium III eingeschlossen. Sowohl in der Kontrollgruppe (n=70) als auch in der BATGruppe (n=76) erhielten die Patienten eine leitliniengerechte Medikation. Die Patienten der BAT-Gruppe wurden zus&auml;tzlich mit einem implantierbaren Impulsgeber zur Barorezeptorstimulation versorgt (BarostimNeo des US-Herstellers CVRx, Minneapolis). Die meisten Teilnehmer (93 %) waren zuvor auch schon Tr&auml;ger diverser kardialer Implantate (CRT, ICD). Prim&auml;rer Sicherheitsendpunkt waren ger&auml;te- oder prozedurbezogene neurologische oder kardiovaskul&auml;re Komplikationen. Bei 97,2 % aller Teilnehmer ist keine entsprechende Komplikation aufgetreten. Die Effektivit&auml;t der BAT wurde anhand der Ver&auml;nderung der NYHA-Klasse, der Lebensqualit&auml;t und der Belastungsbreite beurteilt. Eine klinische Verbesserung der NYHA-Klasse wurde signifikant h&auml;ufiger in der BAT-Gruppe als in der Kontrollgruppe beobachtet (55 vs. 24 %, p=0,002). Auch bez&uuml;glich der Verbesserung der Lebensqualit&auml;t (Minnesota QoL Score) schnitt die BAT-Gruppe signifikant besser ab als die Kontrollgruppe (&ndash;17,4 vs. 2,1 Scorepunkte, p &lt; 0,001). Durch die BAT konnten auch die Biomarker (NT-proBNP) signifikant gesenkt werden (p=0,02). Die Zunahme der Gehstrecke beim 6-Minuten-Gehtest war ebenso signifikant st&auml;rker (59,6 m vs. 1,5 m, p=0,004). Interessanterweise wurden in der BATGruppe, deren Teilnehmer im Schnitt normotensive Blutdruckwerte hatten, keine Hypotensionen beobachtet. Vielmehr wurde in dieser Gruppe ein Anstieg des Blutdrucks festgestellt, m&ouml;glicherweise als Ausdruck eines verbesserten Schlagvolumens aufgrund des reduzierten Gef&auml;&szlig;widerstandes.</p> <h2>Diskussion der Resultate</h2> <p>Einschr&auml;nkend muss man nat&uuml;rlich auf die geringe Anzahl der Studienteilnehmer hinweisen. Des Weiteren k&ouml;nnen ein gewisser Placeboeffekt bei fehlender &bdquo;Sham&ldquo;- Kontrollgruppe und ein Bias bei fehlender Verblindung nicht ausgeschlossen werden. Die Ergebnisse einer multizentrischen Studie werden dieses Jahr erwartet. Weitere Studien sind auch erforderlich, um k&uuml;nftig den Stellenwert dieser Therapie einordnen zu k&ouml;nnen, denn derzeit wird in den ESCGuidelines erw&auml;hnt, dass zu wenig Daten vorliegen, welche den Einsatz dieser Methode, letztlich auch unter wirtschaftlichen Aspekten, unterst&uuml;tzen.</p> <h2>Fazit</h2> <p>Zusammenfassend hat die Barorezeptorstimulation bei symptomatischen, leitliniengerecht therapierten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF im NYHA-Stadium III g&uuml;nstige klinische Effekte und kann als sichere invasive Methode angesehen werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>