Atriales Remodelling bei Vorhofflimmern in der kardialen Computertomografie

Die Vorhersage des Erfolgs einer Pulmonalvenenisolation ist eine Herausforderung, die sich auf klinische Faktoren stützt. Bildgebende Korrelate des strukturellen atrialen Umbaus könnten zu einer verbesserten Planung der interventionellen Ablationstechnik führen.

Hintergrund

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste anhaltende kardiale Arrhythmie und mit einer signifikanten Einschränkung der Lebensqualität und -erwartung assoziiert. Die Pulmonalvenenisolation (PVI) hat sich als interventionelle Massnahme bei Patienten etabliert, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen oder diese nicht tolerieren. Trotz ständiger interventioneller und technischer Fortschritte ist die Rezidivvorhersage schwierig, dies bekräftigt die Bedeutung einer optimalen Patientenselektion.

Methoden

Im Rahmen einer multizentrischen Registerstudie an zwei österreichischen Zentren (Universitätsklinik Innsbruck, Landeskrankenhaus Wiener Neustadt) wurden 732 Patienten mit nichtvalvulärem paroxysmalem oder chronischem VHF eingeschlossen. Alle Patienten wurden vor erstmaliger Pulmonalvenenisolation mit Herz-CT untersucht. Hierbei wurden atriale Grösse, Durchmesser der linken Vorhofwand und epikardiales Fettgewebe (Volumen und Dichte) mit der Rezidivrate und elektroanatomischen Maps korreliert. Neben klinischen Verlaufskontrollen wurden bildgebende Parameter von 85 Patienten zudem in seriellen Herz-Computertomografien verglichen.

Resultate

Insgesamt hatten 270 (36,9%) der Patienten nach durchschnittlich 9 Monaten ein Rezidiv einer atrialen Tachyarrhythmie nach einer mittleren Verlaufskontrolle von 3 Jahren. Neben grösseren linken und rechten Vorhofdimensionen zeigten Patienten mit VHF-Rezidiv eine deutliche Verdickung der vorderen (1,91 vs. 1,65mm, p<0,0001) und hinteren Vorhofwand (1,81 vs. 1,66mm, p<0,0001) in der CT. Zudem hatten diese Patienten wesentlich höhere Anteile an epikardialem Fett (144 vs. 128cm³, p<0,0001), das im Schnitt von niedrigerer Dichte (–69,1 vs. –67,5HU, p<0,001) war (entsprechend einem höheren Lipidanteil). Diese Unterschiede wurden in seriellen Computertomografien noch deutlicher: Patienten mit Rezidiv hatten eine signifikante Zunahme der Vorhofgrösse und des epikardialen Fettvolumens, bei Patienten ohne Rezidiv hingegen stellte sich eine Volumenminderung beider Werte ein. Auch niedrige endokardiale atriale Amplituden (<0,5mV) im elektroanatomischen Mapping ergaben eine hervorragende prädiktive Aussage für ein VHF-Rezidiv (AUC: 0,854), gefolgt von der anterioren linksatrialen Wandverdickung (AUC: 0,690).

Abbildung 1 zeigt zwei Patientenbeispiele: oben ein Patient mit Rezidiv mit Wandverdickung (A), räumlich korrelierend mit hohen Anteilen von Niedervoltagen im posterioren (B) und anterioren linken Vorhof (C); unten ein Patient ohne Rezidiv mit dünnen Vorhofwänden (D) und normaler atrialer Voltage vor Ablation (E und F).

Im Histogramm erweist sich als guter Schwellenwert 1,75mm für den vorderen Durchmesser der Vorhofwand, darüber sind Rezidive deutlich gehäuft (Abb. 2).

Atriales Remodelling

Diese morphologischen Veränderungen können in seriellen CT auch im Verlauf gezeigt werden. Pathologische Entwicklungen finden sich gehäuft bei Patienten mit VHF-Rezidiven (atriale Dilatation und Zunahme des epikardialen Fettvolumens mit vermehrt lipidreichem Anteil), andererseits wurde eine Abnahme dieser Faktoren bei Patienten ohne Rezidiv als Zeichen des negativen Remodellings detektiert. Zusammenfassend hat sich das epikardiale Fett als ein aktives und immunmodulierendes «Organ» mit Potenzial für die Auslösung von Arrhythmien, aber auch Atherosklerose und Herzinsuffizienz etabliert. Als Erklärung dieser Mechanismen werden parakrine Effekte, oxidativer Stress oder partielle Lipidinfiltration diskutiert.⁴

Klinische Implikation

Die Bedeutung des atrialen Remodellings als Substrat für Arrhythmien wurde in Post-mortem-Kohorten und kürzlich auch in Kohorten mit Bildgebung nachgewiesen.^{1, 2} Dickere Vorhofwände als Folge der Dilatation und der interstitiellen Fibrosierung könnten hierbei eine wichtige Rolle spielen. Zudem könnte dies einen direkten Einfluss auf die Ablationseffektivität haben, indem der Katheterdruck und die abgegebene Energie variieren und eine inkomplette Venenisolation begünstigt wird. Auch die Korrelation zur Niedervoltage und zum Nachweis der Rekonnektion der Pulmonalvenen spricht sehr für diese Beobachtung.³ Für eine Patientenselektion oder aber eine Anpassung der Ablationstechnik basierend auf bildgebenden Faktoren sind jedoch prospektive Daten erforderlich.

Literatur: