Aldosterondysregulation – wo stehen wir?

Die Prävalenz der Aldosterondysregulation wird noch immer unterschätzt. Die Krankheit kann aber bereits vorliegen, wenn der Blutdruck noch nicht erhöht ist. Die Betroffenen haben ein gesteigertes Risiko für kardiovaskuläre, renale und metabolische Krankheiten, wie Prof. Dr. med. Belén Ponte, Leiterin der Abteilung für arterielle Hypertonie am Universitätsspital Genf, erklärte.

Die Aldosteronsekretion wird entweder durch eine Hyperkaliämie oder – bei Natriummangel, Hypovolämie und Abfall der Nierendurchblutung – durch Angiotensin II im Rahmen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) stimuliert. Eine Aldosterondysfunktion kann durch kleine Adenome, multiple Adenome oder eine Hyperplasie beider Nebennieren verursacht werden.

Epidemiologie des primären Hyperaldosteronismus

In der Primärversorgung liegt die Prävalenz des primären Hyperaldosteronismus (PHA) bei rund 6%. Zwei Drittel dieser Patienten haben eine beidseitige Nebennierenhyperplasie, bei einem Drittel liegt ein Adenom vor.¹ Der PHA ist die häufigste Ursache für einen sekundären Bluthochdruck. So steigt die PHA-Prävalenz mit dem Schweregrad der Hypertonie an und liegt bei resistentem Bluthochdruck zwischen 11 und 29%. Bei Hypertonie und Hypokaliämie weisen fast 30% der Betroffenen einen PHA auf.^1,2 Ausserdem haben bis zu 43% der Patienten mit Bluthochdruck und Vorhofflimmern eine Aldosterondysfunktion oder einen PHA.²

Betrachtet man die Aldosteronausscheidung über 24 Stunden, zeigt sich, dass bei etwa 11% der Patienten, die noch nicht unter Bluthochdruck leiden, bereits eine gewisse Dysfunktion und gesteigerte Aldosteronproduktion vorliegen. Sobald die Hypertonie fortschreitet, steigt die Aldosteronkonzentration im Urin an. Daher wird mittlerweile eher von einem Spektrum und einer Aldosterondysfunktion als von einem klar abgegrenzten PHA ausgegangen (Abb. 1).³

Abb. 1: Klinische Stadien des primären Hyperaldosteronismus: keine binäre Krankheit, sondern ein Spektrum (modifiziert nach Turcu AF et al. 2022)³

Empfehlungen zum Screening

Die Leitlinie der internationalen Endocrine Society von 2025 empfiehlt, bei Personen mit Bluthochdruck Aldosteron, Renin und Kalium zu bestimmen. Dabei sind eine niedrige oder unterdrückte Reninkonzentration und eine im Verhältnis dazu hohe Aldosteronkonzentration plus ein erhöhter Aldosteron-Renin-Quotient (ARQ) Kriterien für einen PHA.²

Die Aldosteronwerte allein sind nicht sehr aussagekräftig, da eine Aldosterondysregulation bei einem niedrigen, mittleren oder erhöhten Aldosteronspiegel vorliegen kann. Wichtig ist, Grenzwerte des jeweiligen Labors zu kennen, da diese von Labor zu Labor variieren. Ausserdem wird ein umfassenderes Erstscreening empfohlen, noch bevor mit der Medikation begonnen wird. Bei Patienten, die bereits behandelt werden oder Medikamente einnehmen, die den Test beeinträchtigen können, ist es möglich, die Therapie zu unterbrechen und erst dann zu testen.²

Eine grosse US-amerikanische Studie mit rund 700 Teilnehmern untersuchte, bei welchen Personen die Screening-Kriterien für einen PHA angewendet werden können. Ein Viertel der Teilnehmer war bereits positiv auf PHA getestet worden. Die häufigsten Indikationen für einen Test waren Familienanamnese, Schlafapnoe, Hypokaliämie oder resistente Hypertonie, wobei etwa die Hälfte der Getesteten zwei oder mehr Indikationen aufwies. Mehr als die Hälfte aller Teilnehmer (57%) war in endokrinologischer, nephrologischer oder kardiologischer Behandlung, aber noch nicht auf PHA untersucht worden.

Während der Nachbeobachtungszeit von sechs bis zwölf Monaten erhielten 25% der Teilnehmer zusätzliche Tests und bei rund 14% wurde mit einer Aldosteron-gerichteten Therapie (Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten [MRA] oder Adrenalektomie) begonnen. Bei 25% verbesserte sich dadurch die Blutdruckkontrolle.⁴

Warum das Erkennen der Aldosterondysfunktion wichtig ist

Eine Aldosterondysregulation bei PHA geht mit organspezifischen Komplikationen, vor allem an Herz und Nieren, einher. So hat eine Metaanalyse aus 31 Studien gezeigt, dass Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und Schlaganfall bei PHA häufiger auftreten als bei primärer Hypertonie – und das bei gleichen Blutdruckwerten. Ein PHA steigert also unabhängig vom Blutdruck das kardiovaskuläre Risiko.⁵ Zudem ist bei PHA im Vergleich zur primären Hypertonie das Risiko einer Albuminurie und Nierenschädigung höher.⁶ Das Fehlen einer Proteinurie schliesst einen PHA aber nicht aus.

Diese negativen Auswirkungen treten schon bei subklinischem PHA auf, wie eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie mit 2017 Teilnehmern und einer Nachbeobachtungszeit von zehn Jahren gezeigt hat. Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen einem subklinischen PHA und dem kombinierten Endpunkt aus Herzinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod (MACE). Bei allen Probanden wurden die Aldosteron- und Reninwerte sowie der ARQ bestimmt; 27% der Studienpopulation litten an Bluthochdruck, der Rest war normotensiv. Obwohl biochemische Grenzwerte für einen subklinischen PHA, ab denen das kardiovaskuläre Risiko am höchsten ist, definiert werden konnten, zeigte sich doch, dass bei steigenden Aldosteronwerten das Risiko zunahm. Die Werte für das höchste kardiovaskuläre Risiko lagen bei einer Reninkonzentration von ≤4,0ng/l und einem Aldosteron-Renin-Verhältnis von ≥70pmol/l pro ng/l.⁷

Für die Niere konnte eine aktuelle Studie zeigen, dass der ARQ und der Reninspiegel, nicht jedoch Aldosteron, starken Einfluss auf die Nierenfunktion haben. So nahm bei erhöhtem ARQ die Nierenfunktion während der Nachbeobachtungszeit stärker ab. Zudem besteht eine inverse Beziehung zwischen Renin und der Nierenfunktion: je niedriger der Reninspiegel, desto stärker der Rückgang der Nierenfunktion – unabhängig vom Blutdruck.⁸

PHA-Therapie und die Rolle von Renin

Bei unilateralem PHA kann eine Adrenalektomie in Betracht gezogen werden. Erfolgt sie früh im Krankheitsverlauf, ist eine Heilung möglich. Für Patienten, die eine Operation ablehnen oder dafür nicht geeignet sind, ist die medikamentöse Behandlung mit Aldosteronantagonisten Standard. Allerdings konnte gezeigt werden, dass dabei Renin eine wichtige Rolle spielt: PHA-Patienten, bei denen Renin unter der Therapie weiterhin unterdrückt ist, haben ein signifikant höheres kardiovaskuläres Risiko als Patienten mit primärer Hypertonie.⁹ Wird dagegen die MRA-Dosis so angepasst, dass sich der Reninspiegel normalisiert, dann sinkt das Risiko auf das Niveau bei primärer Hypertonie.¹⁰

Eine neue Substanzklasse zielt nicht auf die Rezeptorblockade, sondern direkt auf die Aldosteronproduktion: Aldosteronsynthase-Inhibitoren (ASI) hemmen gezielt das Enzym CYP11B2, das essenziell für die Aldosteronsynthese ist, ohne jedoch die eng verwandte Cortisolsynthase zu beeinträchtigen. Substanzen wie Lorundrostat, Baxdrostat, Dexfadrostat und Vicadrostat werden derzeit in Phase-II- und -III-Studien untersucht. Die ersten Ergebnisse sind vielversprechend.¹¹