Update Belastungsinkontinenz

Belastungsinkontinenz bei Frauen aller Altersgruppen wird in der gynäkologischen Praxis zu einem immer grösseren Problem. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die einfache und die erweiterte Diagnostik und diskutiert die aktuell möglichen Therapiemassnahmen.

Einleitung

Harninkontinenz wird als jeglicher unfreiwilliger Abgang von Urin definiert.¹ In der gynäkologischen Praxis stellt Harninkontinenz ein häufiges Problem dar, welches zu ausgeprägten Beeinträchtigungen der Lebensqualität führt. 25–45% der weiblichen Bevölkerung geben Inkontinenzbeschwerden an, wobei die Prävalenz und das Ausmass mit zunehmendem Lebensalter ansteigen.² Die Belastungsinkontinenz stellt die wichtigste Untergruppe dar und ist durch Urinverlust ohne Harndrang bei körperlicher Anstrengung gekennzeichnet. Die davon zu unterscheidende Dranginkontinenz tritt oft im Rahmen einer überaktiven Blase (OAB) auf und kann auch kombiniert mit der Belastungsinkontinenz im Sinne einer Mischharninkontinenz auftreten. Die Dranginkontinenz sowie weitere, seltenere Formen der Harninkontinenz sind nicht Thema dieses Artikels.

Die Schwere der Belastungsinkontinenz wird nach Ingelman-Sundberg eingeteilt in Grad I (Urinverlust beim Husten, Niesen, Lachen), Grad II (Urinverlust beim Heben, Laufen, Treppensteigen) und Grad III (Urinverlust im Stehen ohne körperliche Betätigung).³ Bei der Behandlung der Belastungsinkontinenz unterscheidet man zwischen der unkomplizierten und der komplizierten Belastungsinkontinenz. Eine komplizierte Belastungsinkontinenz liegt vor bei vorangehenden frustranen Inkontinenzoperationen, nach ausgedehnten Senkungsoperationen, Vorbestrahlungen des Beckens, neurogener Blasenfunktionsstörung, Genitalprolaps und nicht abgeschlossener Familienplanung.

Die Anfang 2022 veröffentlichte neue S2k-Leitlinie 015–091 «Harninkontinenz der Frau» führt die Leitlinien «015–005 Belastungsinkontinenz der Frau», «015–007 Die überaktive Blase» und «015–055 Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik» zusammen und wurde als Basis für den vorliegenden Artikel herangezogen. Die in der Leitlinie enthaltenen Algorithmen sind zur Diagnostik und Therapie sehr empfehlenswert (Abb. 1).⁴

Routine-Diagnostik

Anamnese

Zu den Kernelementen der Diagnostik gehört eine gezielte Anamnese. Art, Auslöser, Ausmass und Zeitpunkt des Urinverlustes sowie zusätzliche Miktions- und Defäkationsprobleme werden erfragt. In 80% der Fälle kann damit bereits eine korrekte Zuordnung in Belastungs-, Drang- oder Mischharninkontinenz erfolgen.⁴ Weiter von Interesse sind die geburtshilfliche und gynäkologische Vorgeschichte, relevante Begleiterkrankungen, frühere Therapien und Medikamente. Wichtig ist, dass auch der Leidensdruck und die Therapieziele mit der Patientin besprochen werden. Bei komplexeren Situationen ist eine Überweisung an einen Spezialisten erforderlich. Dazu zählen: chronische Blasen- oder Beckenschmerzen, Hämaturie, rezidivierende Harnwegsinfekte, Status nach Becken- bzw. Inkontinenzoperationen, nach Bestrahlungen, Senkungssymptome, eine erschwerte Miktion, kontinuierlicher fistelverdächtiger Urinverlust, Restharn und Verdacht auf eine neurogene Blasenfunktionsstörung.

Klinische Untersuchung

Zur klinischen Untersuchung gehören eine abdominale Palpation sowie eine vaginale und rektale Untersuchung. Die urogynäkologische Untersuchung erfolgt in Steinschnittlage mit getrennten Spekula in Ruhe und beim Pressen. Beurteilt werden Hautveränderungen, Trophik und Senkungszustände. Ein positiver Hustentest bei voller Blase im Liegen und Stehen ist typisch für die Belastungsinkontinenz. Die Kontraktilität des Beckenbodens kann mithilfe des Oxford-Gradings quantifiziert werden,⁵ mit einer Bewertung von 0 (keine Kontraktion) bis 5 (sehr starke Kontraktion).

Fragebogen, Trink-Miktions-Tagebuch, Vorlagentest

Wenn eine standardisierte Erfassung z.B. im Rahmen von Studien erwünscht ist, soll ein validierter und adäquater Fragebogen benutzt werden, wie z.B. der ICIQ-UI-SF-Fragebogen.⁶ Zur genauen Quantifizierung des Urinverlustes ist ein 1-Stunden-Pad-Test geeignet.⁷ Mit einem – idealerweise – über 3 Tage geführten Trink-Miktions-Tagebuch werden Miktionshäufigkeit, Trinkmenge, Harnmenge und Inkontinenzepisoden pro Tag ermittelt.⁶ Weiter können daraus Aussagen über die funktionelle Blasenkapazität, die Nykturie und das Harnvolumen/Nacht gemacht werden. Studien zeigen eine gute Korrelation zu urodynamischen Messparametern. Ausserdem hat das Führen eines Blasentagebuches auch einen therapeutischen Effekt.⁴

Urinanalyse, Restharnmessung

Eine Urinanalyse mittels Streifentest und ggf. Urinsediment und -kultur soll zum Ausschluss einer Infektion erfolgen.⁸ Im Falle eines symptomatischen Harnwegsinfektes sollte dieser therapiert werden, da Infekte eine Harninkontinenz verschlechtern. Der Restharn wird sonografisch bestimmt und sollte unter 100ml liegen, obwohl keine Standarddefinition für pathologische Restharnmengen existieren. Der Restharn bei Belastungsinkontinenz ist typischerweise niedrig.⁹ Restharnkontrollen sind bei Therapien erforderlich, die die Blasenentleerung beinträchtigen können, d.h. bei der Anwendung von Anticholinergika, nach Botulinumtoxin-Injektionen oder Inkontinenzoperationen.⁴

Erweiterte Diagnostik

Urodynamik, Zystoskopie

Die Urodynamik ist als erweiterte Diagnostik bei unklaren Symptomen indiziert, wenn sich aus den Ergebnissen therapeutische Konsequenzen ergeben. Sie soll insbesondere bei komplizierter Belastungsinkontinenz präoperativ und bei therapierefraktärer Dranginkontinenz durchgeführt werden. Eine Diagnosestellung ist nicht alleine durch eine Urodynamik möglich, sondern muss im Kontext mit Symptomen und klinischen Befunden erfolgen.^4,6 Auch die Zystoskopie ist keine Routineuntersuchung bei der Belastungsinkontinenz, sondern sollte nur erfolgen beim Vorliegen einer zusätzlichen Drangkomponente, bei Schmerzen, rezidivierenden Harnwegsinfekten, bei Hämaturie, Restharn oder nach frustraner konservativer Therapie oder bei De-novo-Drang nach Inkontinenzoperationen.^4,6

Pelvic-Floor-Sonografie, radiologische Abklärungen

Die Pelvic-Floor-Sonografie ermöglicht eine dynamische Darstellung der Beckenorgane inkusive der Urethramobilität. Beurteilt werden kann auch eine vorliegende urethrale Trichterbildung (Abb. 2 A/B), die Blasenwanddicke, Senkungszustände, urogenitale Fisteln (Abb. 2 C/D) und Fremdmaterial wie Bänder (Abb. 2 A/B), Netze (Abb. 2 E/F) oder Bulking Agents (Abb. 2 G/H).^10,11 Blasenläsionen können mit einer Zystoskopie überprüft werden (Abb. 3 A/B). Alternative radiologische oder kernspintomografische Bildgebungen werden in der Routinediagnostik nicht eingesetzt und sind speziellen Indikationen wie Inkontinenz wegen höherliegender Fisteln oder urogenitaler Fehlbildungen vorbehalten.⁴

Prävention der Belastungsinkontinenz

Risikofaktoren für das Auftreten einer Belastungsinkontinenz und einer Beckenbodeninsuffizienz sind Alter, Adipositas und Schwangerschaft.¹² Ein Normgewicht sollte daher insbesondere bei Schwangeren angestrebt werden. Eine präpartale Physiotherapie verringert das Risiko für eine Harninkontinenz und sollte allen Schwangeren angeboten werden.¹³ Die Durchführung einer Sectio zur Prävention einer Harninkontinenz wird nicht empfohlen. Schwangere mit besonderem Risiko für eine postpartale Beckenbodeninsuffizienz sollen bezüglich der Risiken und des Nutzens einer primären Sectio aufgeklärt werden. Tools zur Risikostratifikation sind in Entwicklung.¹⁴

Konservative Therapie

Zunächst sollte die Belastungsinkontinenz immer konservativ therapiert werden. Zu möglichen Lebensstilmodifikationen gehören eine Obstipationsbehandlung und eine Gewichtsnormalisierung bei Adipositas. Beckenbodentraining sollte durch spezialisierte Physiotherapeut*innen für mindestens drei Monate durchgeführt werden, ggf. in Kombination mit Blasentraining, Biofeedback und Elektrostimulation.¹¹ Patientinnen mit kognitiver Beeinträchtigung profitieren von regelmässigen Aufforderungen zur Miktion («prompted voiding»). Eine Pessartherapie unter Anwendung von Hormoncremes schafft Soforthilfe und überbrückt die Zeit bis zum Einsetzen der Physiotherapiewirkung oder zur Operation. Eine Pessartherapie kann auch dauerhaft, z.B. bei geriatrischen Patientinnen, eingesetzt werden. Bei anders nicht zu behandelnder Harninkontinenz sind Inkontinenzvorlagen oder Blasenkatheter eine Behandlungsoption.

Das Antidepressivum Dulexetin steigert den Tonus des urethralen Sphinkters und kann bei der Belastungsinkontinenz ausnahmsweise eingesetzt werden. Häufig treten Nebenwirkungen wie Übelkeit und Schwindel auf. Die Zieldosierung ist 80mg/d, in der Schweiz stehen nur 30mg- und 60mg-Präparate zur Verfügung. Es handelt sich um einen «off-label use».

Operative Therapie

Lasertherapie

Erst nach ausgeschöpfter konservativer Therapie – d.h. ca. nach drei Monaten Behandlung ohne sichtbaren Erfolg – sollte eine operative Therapie erwogen werden. Die vaginale Lasertherapie stellt eine neue minimal invasive, ambulant durchführbare Therapieoption der Belastungsinkontinenz dar.¹⁵ Aufgrund der zunehmenden Evidenz kann sie insbesondere für jüngere Frauen mit normalem Body-Mass-Index und bei leichter oder mittlerer Belastungsinkontinenz empfohlen werden.¹⁶ Es kommen CO₂- oder Erbium:YAG-Laser zum Einsatz. Die Lasertherapie hat noch keine Kassenzulassung.⁴

Suburethrale spannungsfreie Schlinge

Primär sind bei unkomplizierter Belastungsinkontinenz suburethrale spannungsfreie Bandeinlagen zu empfehlen – in der Schweiz, in Deutschland und Österreich der aktuelle Goldstandard bei der Belastungsinkontinenz. Der Zugang kann dabei entweder retropubisch oder transobturatorisch erfolgen. Retropubische Schlingen (TVT) haben eine höhere perioperative Komplikationsrate, transobturatorische Schlingen (TVT-O) eine auf lange Sicht höhere Rate an Dyspareunie und Beckenschmerz und mittelfristig eine tiefere Heilungsrate. Die intraoperative Zystoskopie schliesst bei der retropubischen Schlinge eine Blasenperforation aus und kann ggf. auch bei der transobturatorischen Schlinge erwogen werden.

Kolposuspension, andere Schlingentypen, artifizieller urethraler Sphinkter

Wenn eine suburethrale Schlinge nicht infrage kommt oder keinen Erfolg zeigte, sind weitere Therapieoptionen die Kolposuspension oder die autologe Faszienschlinge. Die Kolposuspension, der frühere Goldstandard, wird nur noch selten angewendet und sollte nach Möglichkeit laparoskopisch und nicht offen erfolgen. Nachteile der Kolposuspension sind die längere Operations- und Hospitalisationsdauer sowie das Risiko für eine postoperative Restharn- sowie Rektozelenbildung. Weitere Therapieoptionen sind Single-incision-Bänder (Minischlingen) und adjustierbare Schlingen, deren Wirksamkeit jedoch im Vergleich zu den Standardschlingen deutlich geringer ist. In ausgewählten Fällen und in spezialisierten Zentren kann die Implantation eines artifiziellen urethralen Sphinkters helfen.

Bulking Agents

Die Bulking-Agents-Injektion in die Urethra weist ein sehr geringes Operationsrisiko auf und ist insbesondere auch für Frauen mit hoher Morbidität geeignet.¹⁵ Gegebenenfalls ist eine Kombination mit der intravesikalen Injektion von Botulinumtoxin bei Mischharninkontinenz möglich, sodass den oft betagten Patientinnen ein einzeitiger Eingriff angeboten werden kann.¹⁷

Behandlung in der Rezidivsituation, Kombination von Inkontinenz- und Deszensusoperation

Die komplizierte Inkontinenz kann nach urodynamischer und exakter sonografischer Beurteilung zur Ursachenabklärung mit denselben oben genannten Operationen therapiert werden, wobei die Erfolgsrate eines Rezidiveingriffs deutlich reduziert ist.

Eine Inkontinenzoperation kann mit einer Deszensusoperation kombiniert werden. Patientinnen sollten aufgeklärt werden, dass der Vorteil einer gleichzeitigen Inkontinenzoperation den Nachteil erhöhter Komplikationen mit sich bringt. Kontinente Frauen sollen vor einer Deszensusoperation über das ca. 20%ige Risiko für eine postoperative delarvierte Belastungsinkontinenz aufgeklärt werden. Eine gleichzeitige prophylaktische Inkontinenzoperation bei diesen Patientinnen birgt ein deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko. Prinzipiell sollte eine Operation der Belastungsinkontinenz erst nach Abschluss der Familienplanung erfolgen.⁴

Literatur: