Unklarer Schwangerschaftssitz und ektope Schwangerschaft

Der unklare Schwangerschaftssitz ist eine Situation in der Frühschwangerschaft, bei der Reevaluation notwendig ist, bis eine definitive Diagnose gestellt werden kann. Dies stellt eine Herausforderung sowohl für das behandelnde Team als auch für die betroffenen Frauen dar.

Hintergrund der Schwangerschaft mit unklarem Sitz

Die Schwangerschaft mit unklarem Sitz («pregnancy of unknown location», PUL) beschreibt eine Situation, in der bei einer Frau mit positivem Schwangerschaftstest inder transvaginalen Ultraschalluntersuchung (TVUS) weder eine intra- noch eine extrauterine Schwangerschaft darstellbar ist.

Die PUL bezeichnet eine Phase in der Frühschwangerschaft, die eine Reevaluation notwendig macht, bis eine definitive Diagnose gestellt werden kann. Wenn der Sitz der Schwangerschaft unklar ist, gibt es fünf mögliche Outcomes:^1,2

• eine normale intrauterine Schwangerschaft

• ein Frühabort

• eine nicht intakte PUL

• eine extrauterine/ektope Schwangerschaft (Extrauteringravidität, EUG)

• eine persistierende PUL

Da die EUG eine signifikante Morbidität und Mortalität mit sich bringt, sind die engmaschige Überwachung einer PUL und die frühzeitige Diagnose einer ektopen Schwangerschaft sehr wichtig. In einigen Fällen lässt sich der Schwangerschaftssitz nie eindeutig belegen. Wenn der Beta-HCG-Wert persistiert oder inadäquat steigt, spricht man von einer persistierenden PUL. Sinkt das Beta-HCG auf 0, ohne dass man die Schwangerschaft je visualisiert hat, handelt es sich um eine nicht intakte PUL.

Da die persistierende PUL und die EUG ein hohes Risiko für Komplikationen haben, ist eine Behandlung nötig. Die nicht intakte PUL hat ein niedriges Risiko und therapeutische Interventionen sind nicht notwendig.

Die Rate an Schwangerschaften, die als PUL kategorisiert werden, variiert stark zwischen 5% und 42%. Das primäre Tool für die Diagnostik von EUG und PUL ist der TVUS.^3–6 Die meisten Schwangerschaften, die zu Beginn als PUL kategorisiert werden, entwickeln sich im Verlauf zu intrauterinen Schwangerschaften. Trotzdem besteht häufig die Sorge, man könnte eine EUG übersehen.

Mögliche sonografische Befunde in der Frühschwangerschaft

Bei ca. 6–20% der PUL besteht eine ektope Schwangerschaft.¹ Die EUG ist definiert als Schwangerschaftssitz ausserhalb des Cavum uteri. Dabei ist die häufigste Lokalisation die tubare EUG oder Eileiterschwangerschaft (93–98%). Im Bereich der Tube lässt sich nach isthmischer (13%), ampullärer (75%) EUG und EUG im Fimbrientrichter (12%) unterscheiden.⁷ Als Ätiologie werden Kombinationen aus eingeschränktem embryonalem Transport durch die Tube aufgrund mechanischer Faktoren und Veränderungen der tubaren Umgebung, die eine verfrühte Implantation begünstigen, diskutiert.⁸

Neben der tubaren EUG sind auch Sectionarben-Schwangerschaften, interstitielle Schwangerschaften und Zervix-Schwangerschaften mögliche Formen der EUG. Diese sind seltener, jedoch mit einer hohen Morbidität vergesellschaftet und benötigen ein komplexeres Management.⁹ Eine Rarität stellt die heterotope Schwangerschaft dar, also das simultane Auftreten einer intra- und einer extrauterinen Schwangerschaft.¹⁰

Diagnostik

Ultraschalldiagnostik der EUG

Durch die Fortschritte in der hochauflösenden transvaginalen Sonografie können heute die meisten EUG präoperativ dargestellt werden. In einer prospektiven Studie mit über 5000 Teilnehmer:innen, darunter 120 mit tubarer EUG, betrug die Detektionsrate der EUG 73,9% im Rahmen der initialen Ultraschalluntersuchung. Bei seriellen Untersuchungen betrug die Sensitivität sogar 98,3%.¹¹

Es gibt zwei Zeichen im TVUS, die wegweisend für die Diagnostik der tubaren EUG sind. Das sogenannte «Blob-Sign» beschreibt eine inhomogene nichtzystische Masse im Bereich der Adnexloge, die sich separat vom Ovar bewegen lässt. Es lässt sich bei bis zu 60% der tubaren EUG darstellen.¹ Das «Bagel-Sign» ist der zweite wegweisende Befund in der Ultraschalldiagnostik. Hierbei lässt sich eine Ringstruktur, die dem leeren Gestationssack entspricht, im Bereich der Adnexe darstellen (Abb. 1). Diese ist in ca. 20% der Fälle auffindbar. In weiteren 20% lässt sich eine embryonale Struktur darstellen. Wenn eine positive Herzaktion in der EUG nachweisbar ist, handelt es sich um eine vitale EUG.^1,12

© Prof. Gwendolin Manegold-Brauer, Universitätsspital Basel

Abb. 1: «Bagel-Sign» im Ultraschall

Bezüglich der Endometriumdicke gibt es keine Dicke, die spezifisch für die Diagnose einer EUG wäre. Die Darstellung von freier Flüssigkeit im Douglas-Raum kommt in 28–56% der Fälle von EUG vor. Relevant ist die freie Flüssigkeit, wenn sie über den Fundus uteri hinaus vorkommt. Hinweiseauf ein ausgeprägtes Hämatoperitoneum ist das Vorhandensein von Flüssigkeit im vesikouterinen Raum, im Morison-Pouch oder im Koller-Pouch.¹

Tab. 1: Mögliche Lokalisationen der Frühschwangerschaft (modifiziert nach Barnhart K et al.)²

Laborchemische Diagnostik

Beta-HCG

Singuläre Bestimmungen von Beta-HCG sind für die Diagnostik einer EUG ungenügend. Ebenso sind bestimmte Cut-off-Werte wenig evidenzbasiert, zum Beispiel Beta-HCG zwischen 1500 und 2000IU/l, bei denen eine intrauterine Schwangerschaft sonografisch darstellbar sein sollte.

In der Realität ist die Situation häufig komplexer. Tatsächlich ist es möglich, dass bei einem Beta-HCG >2000IU/l das Cavum uteri leer erscheint, trotz intakter intrauteriner Schwangerschaft. Bei einem Beta-HCG-Wert von 1500IU/l lassen sich ca. 80% und bei einem Beta-HCG-Wert von 2000IU/l ca. 91% aller Schwangerschaften sonografisch darstellen.¹³ Sonderfälle sind auch Mehrlingsschwangerschaften mit deutlich höheren Beta-HCG-Werten oder eingeschränkte Ultraschallbedingungen, zum Beispiel aufgrund von Uterusmyomen.

Als Hilfsmittel wird der Verlauf des Beta-HCG herangezogen. Die weithin verbreitete «Faustregel», das Beta-HCG müsse sich bei einer intakten intrauterinen Schwangerschaft innerhalb von 48 Stunden verdoppeln, liess sich in Studien nicht bestätigen. Es sind Fälle von intakten intrauterinen Schwangerschaften beschrieben, in denen das Beta-HCG nach 48 Stunden lediglich um 53% gestiegen ist.¹²

Mithilfe der Beta-HCG-Ratio (48-Stunden-Beta-HCG/0-Stunden-Beta-HCG) kann man das Outcome einer Schwangerschaft einschätzen. Bei einer Ratio unter 0,87 handelt es sich am ehesten um eine nicht intakte PUL. Bei Werten zwischen 0,87 und 1,66 sind eine ektope Schwangerschaft oder eine persistierende PUL wahrscheinlich, bei Werten über 1,66 handelt es sich am ehesten um eine intakte Schwangerschaft.¹⁴

Progesteron

Das Serum-Progesteron ist ein Indikator dafür, ob die Schwangerschaft intakt ist oder nicht. Bei einem Wert über 20ng/l handelt es sich am ehesten um eine intakte intrauterine Schwangerschaft. Bei Werten unter 5ng/ml lieg am ehesten eine nicht intakte PUL vor. Wenn das Progesteron jedoch sehr niedrig ist, können die Intervalle von Kontrolluntersuchungen vergrössert werden, da es sehr unwahrscheinlich ist, dass eine Behandlung notwendig sein wird.¹⁵

Management

Im Klinikalltag stellen das Management und die korrekte Triagierung einer PUL eine Herausforderung dar. Wenn aufgrund einer Symptomatik eine PUL festgestellt wird, ist meist eine Kontrolle in 48 Stunden indiziert. Für die Triagierung ist die Einteilung in Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Konstellationen hilfreich. Mit einer Kombination der diagnostischen Mittel (Ultraschall, Serum-Beta-HCG und Progesteron) und mithilfe von mathematischen Risikokalkulationen (zum Beispiel dem M6-Modell), kann entschieden werden, wann die nächste Kontrolle stattfinden sollte.

Das M6-Modell wurde auf Basis eines Projekts mit über 2000 Teilnehmer:innen in einem multizentrischen Setting entwickelt und validiert, um bei Frauen mit PUL zwischen einer Hochrisiko- (EUG-Risiko ≥5%) und einer Niedrigrisikosituation (<5% EUG-Risiko) zu unterscheiden.¹⁶ Der Algorithmus steht in Form einer App («Early Pregnancy App») zur Verfügung, bei der eine Angabe der Werte des initialen Progesterons und des Beta-HCG bei 0 und 48 Stunden benötigt wird. Abhängig vom errechneten Risiko für eine ektope Schwangerschaft wird entschieden, wann die nächste Kontrolle stattfinden sollte (Abb. 2).¹⁶ So ist ein mögliches Vorgehen im Falle einer Hochrisikosituation, Verlaufskontrollen alle 48 Stunden zu planen, bis eine Diagnose gesichert werden kann. In der Niedrigrisikosituation hingegen kann die nächste Verlaufskontrolle nach sieben Tagen geplant werden.

Abb. 2: Das M6-Modell (modifiziert nach Bobdiwala S et al.)¹⁶