Laserbehandlung der vulvovaginalen Atrophie bei antihormoneller Therapie

Die vulvovaginale Atrophie entsteht durch Hormonmangel und führt zu vaginaler Trockenheit, Schmerzen, Dyspareunie und Harnwegsinfekten. Bei Frauen mit Mammakarzinom sind diese Symptome häufiger und intensiver ausgeprägt. Die Lasertherapie ist eine neue Therapieoption für diese Patientinnen.

Das Mammakarzinom ist die häufigste onkologische Erkrankung bei Frauen. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei 60 Jahren, jedoch sind 25% der erkrankten Frauen prämenopausal. Frauen mit Mammakarzinom leiden oft unter den Symptomen des «genitourinary syndrome of menopause» (GSM). Dieses besteht aus einer deutlich ausgeprägten vulvovaginalen Atrophie (VVA) sowie urogynäkologischen Symptomen, die zu einer Dyspareunie und einer reduzierten Lebensqualität im Intimleben und im urogynäkologischen Bereich führen. Es handelt sich dabei oft um Nebenwirkungen der Chemotherapie, der durch die Therapie mit LHRH-Agonisten induzierten vorzeitigen Menopause sowie der endokrinen Behandlung.

Die endokrine Behandlung wird bei Frauen mit hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom eingesetzt und zumeist für eine Dauer von 5 bis 10 Jahren durchgeführt.Die Nebenwirkungen der Mammakarzinomtherapie im gynäkologischen Bereich können – auch nach Ende der onkologischen Therapie – viele Jahre oder lebenslang fortbestehen. Dadurch können Intimleben und Partnerschaft negativ beeinflusst und die Lebensqualität reduziert werden. Auch die Adhärenz gegenüber einer laufenden endokrinen Therapie kann durch die genannten Nebenwirkungen vermindert werden, mit dem Ergebnis einer Verschlechterung der Prognose. Da die Lebenserwartung immer mehr zunimmt, können die Beschwerden für die Dauer von mehr als einem Drittel der Lebenszeit bestehen.

Sowohl die VVA als auch das GSM sind häufig unterdiagnostiziert und untertherapiert. Im ärztlichen Gespräch sollte gezielt nach den genannten Symptomen gefragt werden, da diese von vielen Frauen nicht offen kommuniziert werden.

Konzepte zur Behandlung

Zur Behandlung der Symptome von VVA/GSM werden bei den allermeisten Patientinnen hormonfreie, lokale Behandlungsoptionen genutzt. Dabei kommen Gleit- oder Befeuchtungsmittel zum Einsatz. Eine Hormontherapie, wie sie bei Frauen ohne Mammakarzinom eingesetzt wird, ist kontraindiziert. Als neues Konzept etabliert sich zurzeit zunehmend die Lasertherapie der Vagina und der Vulva.

Therapieoptionen

Gleit- und Befeuchtungsmittel

Internationalen Leitlinien entsprechend sind Gleit- und Befeuchtungsmittel die Therapie der ersten Wahl bei VVA. Der Hauptunterschied zwischen vaginalen Gleit- und Befeuchtungsmitteln ist der Zeitpunkt der Anwendung.

Vaginale Gleitmittel sind bei Frauen, deren Hauptsorge die vaginale Trockenheit beim Geschlechtsverkehr ist, indiziert. Gleitmittel können die Trockenheit kurzfristig vermindern und dadurch die Dyspareunie lindern.

Vaginale Befeuchtungsmittel sind nicht lösliche, hydrophile Polymere mit der Eigenschaft der Bioadhäsivität. Sie können häufiger verwendet werden als nur in Zusammenhang mit sexueller Aktivität, sind länger wirksam, verbessern die Feuchtigkeit der Vaginalhaut und reduzieren den pH-Wert. Die initiale Dosierung besteht in der lokalen Anwendung am Abend vor dem Schlafengehen an 7 bis 10 aufeinanderfolgenden Tagen. Anschliessend erfolgt meist eine Erhaltungstherapie mit zwei Applikationen pro Woche. Die am häufigsten verwendeten Befeuchtungsmittel basieren auf Hyaluronsäure. Bei bestimmungsgemässer Anwendung können diese Produkte die Symptome der vaginalen Trockenheit lindern.

Lasertherapie

Die Lasertherapie ist ein neues Konzept zur Behandlung von Patientinnen mit VVA/GSM mit wachsender Akzeptanz und Verbreitung.

Weitere Therapieoptionen

Weitere nicht pharmakologische Therapieoptionen sind Sexualtherapie und Beckenbodentherapie, die vor allem bei sexuellen Beschwerden, die durch GSM verursacht werden, zum Einsatz kommen können.

Studienergebnisse zur vaginalen Lasertherapie

Zur vaginalen Lasertherapie wurden verschiedene Systeme eingesetzt. Die meisten wissenschaftlichen Daten basieren auf der CO₂-Laser-Technologie. Dieser Laser besteht aus infraroten Strahlen, die Hitze erzeugen und das Wasser in den Zellen des behandelten Gewebes vaporisieren. Der grundsätzliche Mechanismus des Lasereffekts basiert auf der Bildung supraphysiologischer Hitze mit nachfolgender lokaler Hitzeschockreaktion. Die CO₂-Laser-Technologie wird in der vaginalen Therapie eingesetzt, um eine Regeneration mit minimalem Aufwand zu erreichen. So werden die Elastizität und die Hydratation der Vaginalwand verbessert, was zu einer Linderung der Beschwerden führt.

Das fraktionierte Lasersystem kann in tieferen Schichten der Haut der Vagina wirken und sowohl die extrazelluläre Matrix reaktivieren als auch die Bildung von Kollagen fördern, was zu Veränderungen des vaginalen Gewebes führt – bei nur minimalem Trauma der oberflächlichen Schicht.

Salvatore et al. veröffentlichten 2014 eine Studie zur Behandlung der VVA bei postmenopausalen Frauen. Die Linderung der Symptome der vaginalen Trockenheit, des vaginalen Brennens und Juckens, der Dyspareunie und Dysurie war statistisch signifikant (p<0,001).

Weitere Studien zeigten ebenfalls positive Ergebnisse zur Praktikabilität und Wirksamkeit. Dies konnte auch durch eigene Resultate mit dem für diese Indikation zugelassenen CO₂-Laser MonaLisa Touch (Lasermed AG, Roggwil) bestätigt werden.

Aktuell wurde die grösste Studie zur Wirksamkeit der CO₂-Laser-Therapie bei VVA/GSM veröffentlicht: eine Multicenterstudie mit Daten von 645 Patientinnen. Bei allen Patientinnen zeigte sich nach der Laserapplikation, im Vergleich zur Situation vor der Therapie, eine signifikante Verbesserung der Symptome Dyspareunie, Schmerzen im Introitus vaginae, vaginaler Trockenheit, Jucken, Brennen und pH-Wert-Veränderung bei gleichzeitig guter Toleranz der Behandlung.

Zur Lasertherapieanwendung bei Patientinnen der Onkologie werden seit 2014 Studienresultate mit positiven Ergebnissen veröffentlicht. Im Fokus stehen dabei Patientinnen mit Mammakarzinom. 2021 wurde eine prospektive Studie publiziert, die Langzeitdaten zu Sicherheit und Wirksamkeit der Lasertherapie bei Frauen mit Mammakarzinom erhob.

Praktische Aspekte der Lasertherapie

Die Laserbehandlung wird gut toleriert. Nebenwirkungen sind selten. Die meisten Patientinnen erleben die vaginale Anwendung nicht als schmerzhaft. Es sind keine Vor- und Nachbehandlungen erforderlich. Zumeist werden 3 Lasertherapien im Abstand von 4 Wochen durchgeführt, gefolgt von einer Auffrischung nach Ablauf eines Jahres in Form von einer Sitzung.

Die Lasertherapie der Vulva wird im Vergleich zur vaginalen Lasertherapie mit einem anderen Applikator durchgeführt. Um auch die Lasertherapie der Vulva schmerzfrei durchführen zu können, hat sich die Vorbehandlung mit Lidocain und Prilocain (Emla® Creme 5%) unmittelbar vor der Laserbehandlung bewährt.

Die Lasertherapie ist keine Pflichtleistung der Krankenkassen, dies sollte den Patientinnen bei der ersten Beratung zur Lasertherapie mitgeteilt werden.

Literatur: