Alternative Behandlungsmöglichkeit bei überaktiver Blase

Die perkutane tibiale Nervenstimulation

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Gloria Ryu

Oberärztin Zertifiziertes Beckenbodenzentrum Kantonsspital Aarau AG Frauenklinik E-Mail: Gloria.Ryu@ksa.ch

25.05.2017

Die perkutane tibiale Nervenstimulation (PTNS) ist eine Neuromodulationsbehandlung, die durch elektrische Stimulation am Nervus tibialis durchgeführt wird. Durch intermittierende Reizung dieses peripheren Nerven, der auf der gleichen Höhe im Rückenmark (S2–S4) wie das sakrale Miktionszentrum «umgeschaltet» wird, resultiert eine Hemmung der überaktiven parasympathischen Nerven und in der Folge der Detrusoraktivität. Die minimal invasive Methode wird unter ambulanten Bedingungen zu Beginn im wöchentlichen Rhythmus durchgeführt. Unter einem Behandlungszyklus von 12 Wochen werden Erfolgsraten von durchschnittlich 60 % erreicht. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Mit der PTNS sind Erfolgsraten von bis zu 80 % in der Behandlung der überaktiven Blase möglich.</li> <li>Sie kann im ambulanten Setting problemlos durchgeführt werden.</li> <li>Es treten selten Nebenwirkungen auf, diese sind normalerweise vorübergehend.</li> <li>Im Vergleich zur sakralen Neuromodulation ist die PTNS kosteneffektiv.</li> <li>Ein Nachteil ist der fehlende Langzeiteffekt, sodass in der Regel eine Erhaltungstherapie durchgeführt werden muss.</li> </ul> </div> <h2>Geschichte</h2> Die Anfänge der Neuromodulationsbehandlung sind bis ins frühe Ägypten zurückzuverfolgen. Bereits 3000 v. Chr. wurden die elektrischen Stromstösse des Zitterwelses eingesetzt, um Schmerzpatienten zu behandeln. Mitte des 19. Jahrhunderts erlangte man die ersten Erkenntnisse über das Zusammenspiel der Nerven und des zentralen Nervensystems bei der Blasenfunktion. Nach Untersuchungen am Rückenmark von Hunden erkannte Giannuzzi, dass die Nervi hypogastrici und die Nervi pelvici in der Regulation der Blase eine grosse Rolle spielen. Im Verlauf folgten weitere Experimente mit unterschiedlichen Methoden der Blasenstimulation, z.B. durch intravesikale, transurethrale, direkte Detrusor- oder Beckenbodenstimulation bis hin zur sakralen Nervenstimulation. Diese bis heute etablierte Methode wurde durch Tanagho und Schmidt Ende der 90er-Jahre demonstriert. Von Marshall Stoller wurde 1999 als minimal invasive Alternative zur sakralen Neuromodulation die periphere Nervenstimulation entwickelt.1 Ein Jahr später erhielt die damals noch als SANS («Stoller afferent nerve stimulation») bezeichnete Methode die FDA-Zulassung in den USA zur Behandlung der überaktiven Blase (OAB). <h2>Neuromodulation</h2> Bei der Neuromodulation handelt es sich um ein Therapieverfahren, das die Weitergabe von Nervenimpulsen beeinflusst. Durch Reizung von Nervenfasern wird die Funktion nachgeschalteter Neurone verändert, indem es die Aktivität der Neurotransmitter steuert. Die Neuromodulation kann durch elektrische Impulse oder medikamentös erfolgen. Im Gegensatz zur Nervenablation (z.B. Nervenastdurchtrennung) ist sie ein reversibles Verfahren. Es existieren verschiedene Formen der Neuromodulation mit elektrischen Impulsen (Tab. 1). Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sowie die transvaginale bzw. anale Nervenstimulation können durch die Patientin selbstständig angewendet werden, indem sie entweder Klebeelektroden oder Vaginal- bzw. Analsonden einsetzt. Die Erfolgsraten fallen im Vergleich zu den nachfolgend beschriebenen Neuromodulationsbehandlungen niedriger aus.2 Bei der sakralen Neuromodulation wird nach einer erfolgreichen Testphase ein Nervenschrittmacher üblicherweise gluteal unter der Haut implantiert und mit den Elektroden im Bereich des Foramens S3/ S4 verbunden. Die Stimulation wird durch ein externes Gerät gesteuert. Mittlerweile hat sich dieses Therapieverfahren bei Blasen- und Darmfunktionsstörungen seit vielen Jahren etabliert und weist Erfolgsraten zwischen 50 und 80 % auf. Bei der pudendalen Nervenmodulation werden analog zur sakralen Nervenmodulation mit «Tined lead»-Elektroden afferente Fasern der Sakralnerven S2–4 im N. pudendus stimuliert. Eine weitere Variante ist die Implantation eines Mikrostimulationssystems (bion®) im Alcock’schen Kanal. Teilweise limitierend sind die schwierige Erreichbarkeit und die erhöhte Dislokationsgefahr. Bei der perkutanen tibialen Nervenstimulation wird mittels einer Akupunkturnadel eine periphere Punktion des N. tibialis posterior im Bereich des Innenknöchels durchgeführt. Durch die intermittierende Reizung dieses Nerven, der auf den Sakralebenen S2–S4 umgeschaltet wird, soll eine Herabsetzung der Blasenreizschwelle bewirkt werden. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Gyn_1701_Weblinks_lo_gyn_1701_s23_tab1.jpg" alt="" width="685" height="598" /> <h2>Wirkungsmechanismus</h2> Die Blasenfunktion wird durch ein komplexes Zusammenspiel von hemmenden und stimulierenden Einflüssen gesteuert. Bei leerer Blase wird die Kontinenz gesichert durch Kontraktion des Sphinkter urethrae sowie der Beckenbodenmuskulatur. Dies wird einerseits durch Aktivierung von sympathischen Fasern im N. hypogastricus und andererseits durch Stimulation des N. pudendus hervorgerufen. Gleichzeitig kommt es bei zunehmender Blasenfüllung unter sympathischer Aktivierung zur Hemmung des Detrusormuskels. Für die Entleerung der Blase sind gegenläufige Prozesse notwendig mit aktiver Kontraktion des Blasendetrusors bei gleichzeitiger Entspannung des Blasenauslasses. Wenn ein bestimmter Schwellenwert des Blaseninnendruckes überschritten wird, kommt es durch starke Blasenafferenzen über den N. pelvicus zur Aktivierung des Parasympathikus. Die genaue Wirkungsweise der Neuromodulation auf die Blasenfunktion ist bisher nicht abschliessend geklärt. Es gibt verschiedene Annahmen, wie sich die Neuromodulation auf die Blasenfunktion auswirkt:3 <ol> <li>Durch Hemmung des afferenten Inputs vom N. pelvicus über präganglionäre parasympathische Motoneurone kommt es zur Unterdrückung des sakralen Miktionsreflexes.</li> <li>Aktivierung sympathischer Neurone des N. hypogastricus führt zu einer Hemmung der efferenten parasympathischen Motoneurone.</li> <li>Eine alternative Hypothese nimmt an, dass über eine Stimulation des Beckenbodens eine Reinnervation des Sphinkters und des Beckenbodens ausgelöst und die reflektorische Detrusorhemmung gefördert wird.</li> </ol> <h2>Indikation</h2> Die perkutane tibiale Nervenstimulation wird bei verschiedenen Blasenfunktionsstörungen eingesetzt (Tab. 2). Überaktive Blase Die überwiegende Indikation für PTNS ist die überaktive Blase (OAB) mit oder ohne Urininkontinenz. Die Prävalenz der überaktiven Blase liegt schätzungsweise bei 12 % und betrifft fast 1 000 000 Patienten in der Schweiz.4 Das aktuelle Schema der Therapie der OAB beinhaltet Verhaltenstherapie inklusive Trink- und Blasentraining sowie Wahrnehmungs- und Verhaltensschulung in Kombination mit einem physiotherapeutisch angeleiteten Beckenbodentraining. Einen klaren Stellenwert hat die medikamentöse Therapie mit Anticholinergika oder dem Beta-3-Adrenorezeptoragonisten Betmiga® (Tab. 3). Bei fehlendem Ansprechen auf die konservativen Massnahmen oder bei Kontraindikationen für Medikamente wird als operative Therapie die intravesikale Botoxinjektion angewendet. Im Dezember 2013 erhielt Botox® die Swissmedic-Zulassung in der Behandlung der überaktiven Blase. Weitere operative Alternativen sind die sakrale Neuromodulation oder Blasenaugmentationen. Nicht obstruktive Blasenentleerungsstörung/ neurogene Blasenfunktionsstörung Die Erfahrungen bei der Behandlung von «non obstructive urinary retention (NOUR)» sind aufgrund der unzureichenden Datenlage eingeschränkt. Erfolgsraten variierten von 41 bis 100 % mit Reduktion der Restharnmengen und Verbesserung der Lebensqualität. Ähnliche Resultate liegen für die Anwendung von PTNS bei neurogenen Funktionsstörungen vor. Chronisches Schmerzsyndrom des Beckens respektive interstitielle Zystitis Bei Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom des Beckens bzw. interstitieller Zystitis konnte mit der PTNS eine Reduktion des VAS-Scores von 40 bis 66 % erreicht werden.5 Der neuromodulative Effekt scheint in der Hemmung der schmerzvermittelnden C-Fasern im Rückenmark zu liegen. Pädiatrische Blasenfunktionsstörungen Die PTNS wird ebenfalls bei verschiedenen pädiatrischen Dysfunktionen im Bereich der unteren ableitenden Harnwege wie idiopathischer überaktiver Blase (OAB), Blase mit verminderter Aktivität (UAB) oder neurogenen Funktionsstörungen eingesetzt. Die Behandlungsmethode wurde von Kindern gut toleriert und führte zu signifikanten Verbesserungen bei Harnretention und OAB-Beschwerden.6 Stuhlinkontinenz Die perkutane tibiale Nervenstimulation wird in den letzten Jahren zunehmend zur Behandlung der Stuhlinkontinenz eingesetzt. In einem 2014 veröffentlichten Review wurden Erfolgsraten von durchschnittlich 50 % beschrieben mit Reduktion der Inkontinenz- und Drangepisoden.7 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Gyn_1701_Weblinks_lo_gyn_1701_s24_tab2.jpg" alt="" width="685" height="678" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Gyn_1701_Weblinks_lo_gyn_1701_s24_tab3.jpg" alt="" width="1417" height="1024" /> <h2>Methode der perkutanen tibialen Nervenstimulation</h2> Die Technik beruht auf der Stimulation des peripher gelegenen N. tibialis. Dieser entspringt dem Nervus ischiadicus und verläuft vom distalen dorsalen Oberschenkel durch die Fossa poplitea nach distal im Tarsaltunnel zur Fusssohle. Die Nadeleinstichstelle ist 4–5cm kranial und 1cm dorsal des Innenknöchels aufzufinden. Dieser Punkt (Akupunkturpunkt Sp6) ist bekannt als wichtiger Zugangspunkt zur Regulation der Blasen- und Beckenbodenfunktion. Eine 34-Gauge(0,16mm)-Nadel wird in einem Winkel von 60 Grad eingestochen und mit drehenden Bewegungen bis 3cm in die Tiefe geführt. Anschliessend werden die Nadelelektrode sowie eine auf der Fusssohle aufgebrachte Klebeelektrode mit dem Urgent® PC Stimulator angeschlossen. Im Testlauf wird unter langsamer Steigerung der Stromstärke (max. 12 Stufen) auf eine Reaktion der Patientin geachtet. Durch Zehenbewegung oder Parästhesien auf der Fusssohle wird die korrekte Position der Nadelelektrode angezeigt. Wenn eine Reaktion ausbleibt, muss die Nadel erneut oder ggf. am anderen Bein positioniert werden. Der applizierte elektrische Strom besteht aus einer kontinuierlichen Impulsfolge mit einer Dauer von 200μsec und einer Frequenz von 20Hz. Die Patientin befindet sich während der Anwendung in halb liegender oder sitzender Position. Die PTNS wird einmal pro Woche für 30 Minuten durchgeführt. Ein Therapiezyklus umfasst 12 Wochen. In der Regel braucht es mehrere Sitzungen, bis erste Wirkungen aufkommen. Weil die Wirkung der PTNS nach Beendigung der Therapiefolge wieder nachlässt, muss in der Regel eine Erhaltungstherapie angeschlossen werden. Diese wird alle 2–4 Wochen mit einer Anwendung über 30 Minuten fortgeführt. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Gyn_1701_Weblinks_lo_gyn_1701_s25_abb1-3.jpg" alt="" width="685" height="1854" /> <h2>Therapie mit perkutaner tibialer Nervenstimulation</h2> Studienlage bei überaktiver Blase Überwiegend wurde die PTNS-Therapie bei OAB-Patienten untersucht. Die Erfolgsraten lagen zwischen 37 und 82 % .8 Hierbei muss berücksichtigt werden, dass die Definition der subjektiven und objektiven Erfolgsrate bei den zugrunde liegenden Studien sehr unterschiedlich ausfiel. In einigen Studien wurde ein subjektiver Erfolg gezählt, wenn der Patient die Therapie nach einem Behandlungszyklus weiterführen wollte.9 Mässige bis gute Verbesserung in der Lebensqualität zählte in anderen Studien als subjektiver Erfolg.10 50 % Reduktion der Symptome im Miktionsprotokoll sowie Veränderungen von urodynamischen Parametern (Detrusorüberaktivität oder Blasenkapazität) galten als Mass für die objektive Erfolgsrate.9–11 In anderen Studien wurden eine alleinige 25 % ige Reduktion der Miktionsfrequenz vom Ausgangswert oder das Erreichen von <8 Miktionen/24h, <1 Drangepisode und fehlende Inkontinenz als objektiver Erfolg gewertet.8 Die ermittelte durchschnittliche objektive Erfolgsrate lag insgesamt bei 60,6 % .8 Die Wirksamkeit der PTNS konnte auch in placebokontrollierten Studien deutlich belegt werden.12 Ein «Sham»-Verfahren wurde bei dieser doppelblinden randomisierten Studie angewendet, indem eine Placebonadel positioniert wurde. Insgesamt wurden 220 Patienten zur Hälfte mit der PTNS oder mit dem Scheinverfahren behandelt. Die PTNS war mit 54 % versus 20 % dem Placebo überlegen. Peters et al präsentierten Daten von einer randomisierten kontrollierten Studie, die PTNS gegenüber dem Anticholinergikum Tolterodin 4mg ER verglichen hatte.13 100 Patienten (94 Frauen, 6 Männer) nahmen an dieser prospektiven randomisierten Studie teil. Eine Gruppe erhielt 1x wöchentlich die PTNS für 12 Wochen, während die andere Gruppe über die gleiche Zeitdauer 1x tgl. 4mg Tolterodin ER einnahm. Die subjektive Erfolgsrate zeigte einen signifikanten Unterschied mit 79,5 % in der PTNS- versus 54,8 % in der Tolterodin-Gruppe. Es kam in beiden Gruppen zu einer signifikanten Reduktion der Miktionsfrequenz, Nykturie, Inkontinenzepisoden und Drangepisoden sowie zur Zunahme des Miktionsvolumens verglichen mit dem Ausgangswert. Zwischen den Gruppen konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Nebenwirkungen und Komplikationen Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse sind in bisherigen Studien nicht beschrieben. Die Nebenwirkungen beschränkten sich auf leichte Schmerzen, Kribbeln, Quetschung oder Blutung an der Einstichstelle. Selten kommen Wadenkrämpfe oder Schmerzen/Taubheitsgefühl an der Fusssohle vor. In Einzelfällen wurden Kopfschmerzen, Hämaturie, generalisiertes Ödem, Verschlechterung der Inkontinenz oder eine vasovagale Reaktion auf Nadelplatzierung beschrieben. Im Vergleich zu der medikamentösen Therapie fehlen die typischen anticholinergen Nebenwirkungen wie trockener Mund/Schleimhäute, Obstipationen, Sehstörungen oder zentralnervöse Beschwerden wie Konzentrationsstörungen. Kosteneffektivität Bei einer Prävalenz der OAB von 12 % mit weltweit Millionen betroffener Menschen verursacht die Therapie sehr hohe wirtschaftliche Kosten. Es gibt nur wenige Studien zur Kosteneffektivität der PTNS. Ein Vergleich der unterschiedlichen Therapiekosten für die OAB wurde durch Staskin und Peters aufgestellt.14 Die sakrale Neuromodulation ist mit durchschnittlich über 25 000 US-Dollar am teuersten. Die Kosten für intravesikale Botoxinjektionen während 3 Jahren als auch Blasenaugmentationsoperationen liegen bei deutlich über 10 000 US-Dollar. Mit Behandlungskosten von ca. 5000 US-Dollar für eine PTNS während 3 Jahren ist sie kosteneffektiv gegenüber den vorgenannten Therapiemethoden. Im Vergleich dazu liegen die jährlichen Kosten für eine medikamentöse Behandlung mit Anticholinergika bei 1200 US-Dollar. <h2>Behandlungskosten und Vergütung</h2> Das batteriebetriebene Neuromodulationsgerät Urgent® PC ist eine einmalige Anschaffung. Bei den Nadelelektroden handelt es sich um Einwegmaterial, das pro Patient angewendet wird. Die Materialkosten pro Behandlung liegen zwischen 60 und 70 Franken. Dazu kommen Kosten für die ambulante Konsultation und pflegerische Leistungen. Die Anwendung der PTNS ist bisher keine Pflichtleistung der Krankenkasse, sodass die Kosten von der Krankenkasse nicht übernommen werden müssen. Aktuell liegt dem BAG ein Antrag zur Prüfung und Aufnahme im Leistungskatalog der Krankenkassen vor. <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Die perkutane tibiale Nervenstimulation ist eine minimal invasive und effektive Behandlungsoption bei überaktiver Blase. Vor einer intravesikalen Botoxinjektion und nach Ausschöpfen der konservativen Massnahmen wie Verhaltenstherapie und Anticholinergika stellt PTNS eine gute Alternative dar. Vor allem bei Medikamentenunverträglichkeit und Begleiterkrankungen sollte die PTNS wegen des geringen Nebenwirkungsprofils in Erwägung gezogen werden. Des Weiteren besteht immer häufiger der Patientenwunsch nach einer nicht operativen oder medikamentösen Behandlung. Bei gleichzeitig bestehender Stuhlinkontinenz kann die PTNS möglicherweise einen zusätzlichen Nutzen aufweisen. </div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Stoller ML: Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur Urol 1999; 35: 16 2 Olivera CK et al: Nonantimuscarinic treatment for overactive bladder: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 34- 57 3 Reitz A, Schurch B: Neuromodulation des unteren Harntraktes durch periphere Elektrostimulation somatischer Afferenzen. Aktuelle Urologie 2001; 32: 245-51 4 Milsom I, Irwin D: A cross-sectional, population-based, multinational study of the prevalence of overactive bladder and lower urinary tract symptoms: results from the EPIC study. Eur Urol 2007; 6: 4-9 5 van Balken MR et al: Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain. Eur Urol 2003; 43: 158-63 6 Hoebeke P et al: Percutaneous electrical nerve stimulation in children with therapy resistant nonneuropathic bladder sphincter dysfunction: a pilot study. J Urol 2002; 168: 2605-7 7 Horrocks EJ et al: Systematic review of tibial nerve stimulation to treat faecal incontinence. Br J Surg 2014; 101: 457-68 8 Burton C et al: Effectiveness of percutaneous posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn 2012; 31: 1206-16 9 van Balken MR: Prognostic factors for successful percutaneous tibial nerve stimulation. Eur Urol 2006; 49: 360-5 10 Vandoninck V et al: Percutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of overactive bladder: urodynamic data. Neurourol Urodyn 2003; 22: 227-32 11 Stoller ML: Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur Urol 1999; 35: 16 12 Peters KM et al: Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT Trial. J Urol 2010; 183: 1438-43 13 Peters KM et al: Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended- release tolterodine: results from the overactive bladder innovative therapy trial. J Urol 2009; 182: 1055-61 14 Staskin DR et al: Percutaneous tibial nerve stimulation: a clinically and cost effective addition to the overactive bladder algorithm of care. Curr Urol Rep 2012; 13: 327-34 </div>

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