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Depression und Suizid – was ist davon zu halten?
<p class="article-intro">Anfang des Jahres 2019 häuften sich Pressemitteilungen über das Risiko für Depressionen und Suizid unter der Pille. Hintergrund für diese Mitteilungen war ein Warnhinweis des deutschen Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, der über den Zusammenhang von Suizidalität und hormonellen Kontrazeptiva informiert.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <ul> <li>Depressionen und als deren Folge Suizidversuche/Suizide können Nebenwirkungen einer hormonellen Kontrazeption sein.</li> <li>Mädchen und Frauen sollten auf dieses Risiko hingewiesen werden und sich bei Stimmungsveränderungen bei ihrem Arzt vorstellen.</li> <li>Bei Risikopatientinnen ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Psychiatern zu empfehlen.</li> </ul> </div> <p>Dieser Warnhinweis basiert auf der Veröffentlichung von zwei dänischen Registerstudien von Skovlund et al. aus den Jahren 2016 und 2018.<sup>1, 2</sup><br /> 2016 wurden Daten aus dem dänischen Gesundheitsregister von insgesamt 1 061 997 Frauen im Alter von 15–34 Jahren ausgewertet. Hierbei zeigte sich eine erhöhte Rate von Depressionen und der Verschreibung von Antidepressiva, die unabhängig von Art und Dosis der hormonellen Kontrazeptiva war. Insbesondere in der Gruppe der Adoleszenten zwischen 15 und 19 Jahren war ein erhöhtes Risiko festzustellen. Das höchste Risiko wurde nach einem Zeitraum von 6 Monaten der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva, bei reinen Gestagenpräparaten und nicht oraler Anwendung beschrieben.<br /> Dieselbe Arbeitsgruppe wertete zwei Jahre später das Auftreten von Suizidversuchen und Suiziden bei 475 802 Mädchen und jungen Frauen ab 15 Jahren bei Beginn einer hormonellen Kontrazeption aus. Das relative Risiko war gegenüber Frauen, die nie hormonell verhütet hatten, deutlich erhöht (RR von 1,91 für Suizidversuche und von 3,08 für Suizid im Vergleich zu Frauen, die nie hormonell verhütet hatten). Hiervon war die Gruppe der 15- bis 19-Jährigen wiederum besonders betroffen. Das höchste Suizidrisiko bestand nach zweimonatiger Anwendung und persistierte für ein Jahr nach Anwendungsbeginn. Danach ist eine Senkung des Risikos beschrieben, welches aber im Vergleich mit Frauen, die nie hormonell verhütet haben, immer noch um 30 % erhöht ist. Frauen mit einer psychiatrischen Diagnose oder einer mentalen Retardierung waren von der Analyse ausgeschlossen. Auch in dieser Auswertung zeigte sich ein höheres Risiko für reine Gestagenpräparate im Vergleich zu kombinierten Präparaten, was allerdings nicht statistisch signifikant war.</p> <h2>Kritik durch Expertengremien</h2> <p>Aufgrund dieser Daten wurde der Warnhinweis veröffentlicht und Depression sowie Suizidalität wurden als Nebenwirkung der hormonellen Kontrazeptiva in die Fachund Gebrauchsinformationen explizit aufgenommen. Expertengremien reagierten mit diversen Stellungnahmen darauf. Beispielsweise veröffentlichte der Berufsverband der Frauenärzte und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe eine gemeinsame Pressemitteilung,<sup>3</sup> auch der Zürcher Gesprächskreis gab ein Statement ab.<sup>4</sup> In diesen wird die Methodik der Studien kritisiert, vor allem im Hinblick auf einen zeitlichen, aber nicht unbedingt kausalen Zusammenhang. Die statistische Analyse beruht auf der Auswertung des Bevölkerungsregisters, bei der alle Frauen, die Antidepressiva verschrieben bekommen hatten oder wegen einer Depression stationär aufgenommen worden waren, erfasst wurden. Bei diesem Vorgehen ist die ärztliche Diagnose einer Depression aufgrund standardisierter Kriterien nicht unbedingt nachvollziehbar.<br /> Zur Verschreibung hormoneller Kontrazeptiva ist ein Arztbesuch erforderlich. Bei dieser Gelegenheit werden auch andere Symptome und Beschwerden zwischen Arzt und Patientin besprochen und so können möglicherweise Hinweise auf eine Depression erkannt werden. Patientinnen mit depressiven Symptomen, die nicht regelmäßig für ein Rezept vorstellig werden, bleiben womöglich unerkannt. Es zeigt sich keine klare Abhängigkeit von Art und Dosis der Hormone, was bei einem kausalen Zusammenhang anzunehmen wäre. Auch bleibt unklar, ob die Stimmungsschwankungen nach dem Absetzen der hormonellen Kontrazeptiva persistierten.<br /> Nicht zuletzt sollte die Pubertät an sich als vulnerable Phase betrachtet werden, in der aufgrund der neuen kulturellen und sozialen Rolle und der körperlichen und psychischen Veränderungen vermehrt Stimmungsschwankungen auftreten. Die Datenlage zum Zusammenhang von hormoneller Kontrazeption und Depressionen ist kontrovers.<sup>1, 5, 6</sup></p> <h2>Tipps für die Praxis</h2> <p>Es stellt sich nun die Frage, wie in der täglichen Praxis mit dem Warnhinweis umgegangen werden sollte. Mädchen und Frauen sollten unter einer hormonellen Kontrazeption regelmäßig ärztlich kontrolliert und auf die Möglichkeit einer sich entwickelnden Depression mit einer Erläuterung der entsprechenden Symptome hingewiesen werden. Sie sollten dazu angehalten werden, sich bei ihrem Arzt/ihrer Ärztin zu melden, wenn sie an sich selbst Stimmungsveränderungen bemerken, sodass gegebenenfalls die Kontrazeption umgestellt werden kann.<sup>3, 4</sup><br /> Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Psychiatern/Psychiaterinnen ist bei Risikopatientinnen zu empfehlen. Für die Beurteilung eines kausalen Zusammenhangs werden prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studien benötigt.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Skovlund CW et al.: Association of hormonal contraception with depression. JAMA Psychiatry 2016; 73(11): 1154- 62 <strong>2</strong> Skovlund CW et al.: Association of hormonal contraception with suicide attempts and suicides. Am J Psychiatry 2018; 175(4): 336-42 <strong>3</strong> Pressemitteilung des Berufsverbandes der Frauenärzte e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. vereint im German Board and College of Obstetrics and Gynecology: Selbstmord durch Pille – das ist falsch. Frauenarzt 2019; 60(2): 88-9 <strong>4</strong> Mueck AO für den Zürcher Gesprächskreis: Vermehrt Suizide: Fakt oder nur Assoziation? Frauenarzt 2019; 60(3): 174-8 <strong>5</strong> Worly BL et al.: The relationship between progestin hormonal contraception and depression: a systematic review. Contraception 2018; 97(6): 478-89 <strong>6</strong> Böttcher B et al.: Hormonal contraception and depression: a survey of the present state of knowledge. Arch Gynecol Obstet 2012; 286(1): 231-6</p>
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