Diarrhée chronique: déroulement de l’examen

La diarrhée chronique est le symptôme de différentes maladies. Le Pr Alain Schoepfer a expliqué comment rechercher au mieux le facteur déclenchant dans son exposé lors du congrès annuel de la Société Suisse de Gastroentérologie. Il est médecin-chef du service de gastroentérologie et d’hépatologie du CHUV, à Lausanne, et dirige le service ambulatoire de gastroentérologie sur le site.

La diarrhée chronique est définie par quatre caractéristiques. Les trois premières concernent les selles: elles sont trop fréquentes (plus de trois fois par jour), trop liquides et trop volumineuses (plus de 200g par jour). La quatrième caractéristique concerne la durée des symptômes: on parle de diarrhée aiguë s’ils durent moins de deux semaines, de diarrhée prolongée à partir de deux semaines et de diarrhée chronique à partir d’un mois.¹

Voilà pour la définition. «Elle est pertinente pour nous permettre de distinguer correctement la diarrhée chronique de la fausse diarrhée et de la diarrhée fonctionnelle», a déclaré A. Schoepfer dans son exposé. La fausse diarrhée est paradoxalement causée par un bouchon fécal: si les selles solides ne peuvent plus passer le bouchon, cela peut entraîner par la suite des selles liquides répétées. Toutefois, et c’est là la différence avec la diarrhée chronique, il s’agit de petites quantités, c’est-à-dire de moins de 200g par jour. Il en va de même pour la diarrhée fonctionnelle, qui est par exemple un symptôme du syndrome du côlon irritable. De plus, la consistance des selles est dans ce cas généralement plus dure que dans la diarrhée chronique.¹

Comprendre la physiopathologie

La diarrhée chronique n’est pas une maladie, mais un symptôme de celle-ci. Dès qu’une diarrhée chronique est constatée, il faut donc en rechercher la cause. «Pour trouver la maladie sous-jacente, il vaut la peine de comprendre la physiopathologie de la diarrhée chronique», a déclaré A.Schoepfer. Cela permettrait d’éviter des examens inutiles et de limiter la recherche du facteur déclenchant. Les chiffres précis sur la prévalence de la diarrhée chronique sont rares. On estime cependant qu’environ 5% de la population en souffrira une fois au cours de sa vie.² «Le fardeau de la maladie et les coûts de santé qui en découlent sont élevés», a déclaré A.Schoepfer. Comment se développe la diarrhée chronique?

On distingue quatre mécanismes pathologiques (Tab.1): osmotique, sécrétoire, inflammatoire et lié à un trouble de la motilité intestinale. Ils sont tous basés sur des facteurs déclenchants typiques. Dans le cas de la diarrhée osmotique, il peut s’agir par exemple d’une intolérance au lactose: le lactose non digéré a un effet osmotique dans la lumière intestinale et entraîne un appel d’eau, ce qui provoque la diarrhée. Les édulcorants artificiels, comme le mannitol et le sorbitol, en sont un autre exemple. Souvent présents dans les chewing-gums ou les boissons énergisantes, ils peuvent avoir un effet osmotique et déclencher une diarrhée s’ils sont consommés en excès.

Tab.1: Chaque mécanisme pathologique a des causes typiques. L’analyse de l’échantillon de selles permet d’en savoir plus¹

Dans la diarrhée sécrétoire, les électrolytes sont en revanche activement libérés dans l’intestin en même temps qu’une grande quantité d’eau, ce qui déclenche la diarrhée. Les causes peuvent être des toxines bactériennes, comme c’est le cas pour le choléra. Une malabsorption des sels biliaires peut toutefois également provoquer une diarrhée sécrétoire.¹

La diarrhée inflammatoire est symptomatique des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, par exemple la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique, mais peut également être causée par des infections invasives qui s’installent dans la muqueuse intestinale. Les agents pathogènes de telles infections sont notamment entre autres les Shigella ou les amibes. Enfin, la diarrhée chronique liée à un trouble de la motilité intestinale peut par exemple être le symptôme d’une neuropathie diabétique ou d’une sclérose systémique de stade avancé.¹

«L’intestin grêle est une superstar»

Diverses maladies peuvent donc déclencher une diarrhée chronique. Quel que soit le mécanisme pathologique sous-jacent, elles ont cependant toutes en commun une perturbation très significative de l’absorption intestinale. Chaque jour, environ dix litres de liquides traversent l’intestin grêle en plus des nutriments digérés. Ils se divisent en deux litres de salive, deux litres de sécrétions gastriques, deux litres de sécrétions pancréatiques et deux litres de bile, auxquels s’ajoutent environ deux litres provenant des aliments et des boissons. «L’intestin grêle est une superstar», a déclaré A. Schoepfer. En effet, cette partie de l’intestin réabsorbe environ neuf des dix litres chez une personne en bonne santé. 0,8 à 0,9 litre est aussi réabsorbé dans le côlon, de sorte que, seul 0,1 à 0,2 litre d’eau est éliminé en temps normal par jour avec les selles.¹

«La bonne nouvelle, c’est que la cause de la diarrhée chronique peut être identifiée chez environ 90% des personnes concernées», a poursuivi A. Schoepfer. L’examen doit être effectué de manière systématique afin d’identifier le mécanisme pathologique sous-jacent. Comment se déroule un examen systématique?

Déroulement étape par étape

Il commence par une anamnèse classique. Les patient·es sont interrogé·es non seulement sur les symptômes de la diarrhée chronique, mais aussi sur les éventuels facteurs de risque: par exemple, ont-il·elles voyagé à l’étranger? Présentent-il·elles des signes d’une infection par le VIH non détectée? Présentent-il·elles des symptômes systémiques, par exemple de la fièvre? Quels médicaments prennent-il·elles régulièrement? «Il existe de nombreux médicaments qui peuvent déclencher une diarrhée chronique», a fait remarquer A. Schoepfer à ce sujet. Il vaut donc la peine de vérifier les effets secondaires les plus fréquents.

L’anamnèse est suivie d’un examen clinique, lors duquel on réalise un toucher rectal, on recherche un gonflement des ganglions lymphatiques et on contrôle la thyroïde. Des œdèmes ou une aphtose peuvent également indiquer une carence. En parallèle, une analyse de sang incluant les paramètres de laboratoire courants est effectuée et un échantillon de selles est analysé. Il s’agit de demander aux patient·es de recueillir l’ensemble de leurs selles sur deux à trois jours représentatifs, tout en conservant leur alimentation habituelle.³ «Nombre de médecins pensent que les patient·es sont dégoûtés, mais ce n’est pas le cas. Il·elles apprécient que quelqu’un s’occupe de leur problème», a déclaré A.Schoepfer.

En recueillant toutes les selles, il est possible de déterminer le volume par jour. Cela permet de faire la distinction entre une diarrhée chronique, une diarrhée fonctionnelle et une fausse diarrhée. Les paramètres analysés dans l’échantillon de selles permettent aussi de déduire le mécanisme et donc la cause de la diarrhée chronique. En effet, les quatre mécanismes pathologiques ont des marqueurs caractéristiques qui peuvent être détectés au moyen d’un échantillon de selles (Tab.1).

L’échantillon de selles fournit des informations

L’un de ces marqueurs est le trou osmotique. Il calcule la différence entre l’osmolalité attendue et celle mesurée dans les selles. Le trou osmotique est calculé à l’aide de la formule suivante: 300mmol/l –2x(sodium des selles+potassium des selles). Chez les personnes en bonne santé, l’osmolalité des selles est à peu près la même que celle du sérum. Cela signifie qu’aucun trou osmotique n’est détectable. S’il existe toutefois un trou osmotique et que la valeur calculée est supérieure à 50mmol/l, cela indique une diarrhée osmotique, dans laquelle les nutriments non absorbés ont un effet osmotique dans la lumière intestinale et entraîne un appel d’eau. En revanche, des valeurs inférieures à 50mmol/l indiquent une diarrhée sécrétoire, dans laquelle les électrolytes et l’eau sont activement libérés dans la lumière intestinale.¹

La calprotectine est un autre marqueur révélateur déterminé à partir de l’échantillon de selles. La protéine est surtout présente dans les granulocytes neutrophiles, mais aussi dans les monocytes et les cellules épithéliales. En cas d’inflammation dans l’intestin, les leucocytes migrent à travers la paroi intestinale, ce qui permet de mesurer des taux élevés de calprotectine dans les selles. Si, en plus d’une calprotectine élevée, des granulocytes neutrophiles sont également détectables dans les selles, cela indique une diarrhée inflammatoire. En cas de diarrhée liée à un trouble de la motilité intestinale, la calprotectine se situe en revanche dans la plage normale.¹

A. Schoepfer a conclu son exposé en soulignant que, selon les examens mentionnés, la plupart des patient·es souffrant de diarrhée chronique font également l’objet d’un examen endoscopique. «Les résultats diagnostiques qui en découlent sont pertinents», a-t-il déclaré. Ce n’est qu’ainsi que le diagnostic peut être complet.