Ein neues minimal invasives Verfahren zur Behandlung der Adipositas

Seit 7 Jahren ist das endoskopische Nähsystem «Overstitch» auf dem Markt verfügbar. Es schliesst die Lücke zwischen dem Endoskopiker und dem Chirurgen weiter, indem es das Spektrum des interventionellen Endoskopikers – durch die Möglichkeit, eine Naht zu setzen – deutlich erweitert. Im Bereich der bariatrischen Endoskopie kann unter Einsatz dieses Nähsystems endoskopisch ein Schlauchmagen angelegt oder eine über die Jahre zu weit gewordene (gastrojejunale) Anastomose nach Magenbypass-Operation (mit konsekutiv sekundärer Gewichtszunahme und/oder postoperativen Dumping-Beschwerden) gerafft werden. Dieser Artikel soll einen Überblick über die endoskopische Anlage eines Schlauchmagens geben.

Adipositas und deren Therapieansätze

Bei der Adipositas (BMI über 30kg/m²) und ihren Folgeerkrankungen handelt es sich um eine global wachsende Epidemie mit grosser Belastung für den Patienten und aus ökonomischer Sicht auch für das Gesundheitssystem.

Bei der Mehrheit der Patienten kann mittels konservativer sowie medikamentöser Therapieansätze keine anhaltende Gewichtsreduktion erzielt werden.¹ Hingegen ist es wissenschaftlich belegt, dass die bariatrische Chirurgie eine effiziente und anhaltende Methode zur Gewichtsreduktion darstellt und einen positiven Effekt auf Komorbiditäten und Mortalität hat.^{2, 3}

Nach Jahren intensiver Diskussion bezüglich des optimalen bariatrischen Verfahrens stellen heute die beiden Operationen Magenbypass («Roux-Y gastric bypass») und Schlauchmagen («sleeve gastrectomy») zwei etablierte Verfahren in der Übergewichtsreduktion dar.⁴ Bei diesen Verfahren darf auch längerfristig (>10 Jahre) eine Reduktion des Übergewichts um 50–70% erwartet werden.⁵

Bariatrische Operationsverfahren sind in der Schweiz für krankhaft übergewichtige Patienten (aktuell ab BMI 35kg/m²) mit einer Anamnese von kumulativ zwei Jahren konservativer Gewichtsreduktionsversuche zugänglich. Bezüglich der Komplikationsrate (je nach Studie bis zu 17%) sind sie jedoch nicht zu unterschätzen.⁶

Abb. 1: Zwei der Bestandteile des «Overstitch»-Systems sind das (hier auf ein Endoskop montierte) Nähsystem mit geöffnetem Nadelhalter (oben) sowie die am Schaft des Endoskopes fixierte Steuereinheit (unten)

Zwischen den konservativ-medikamentösen und den chirurgischen Therapieoptionen haben sich die endoskopischen Verfahren platziert, wobei das oben erwähnte endoskopische Nähsystem «Overstitch» (Apollo Endosurgery, USA; Abb. 1) den (bisher eher geringen) Stellenwert der bariatrischen Endoskopie nun deutlich aufwerten könnte. Mit diesem System kann nämlich minimal invasiv endoskopisch ein Schlauchmagen angelegt werden, und zumindest die bisher verfügbaren 2-Jahres-Daten sind vielversprechend.⁷ Grundsätzlich muss jedoch festgehalten werden, dass der Erfolg aller oben erwähnten Therapiemethoden der Adipositas nur durch eine multidisziplinäre Betreuung im Rahmen multimodaler Therapieprogramme gewährleistet werden kann. Ein erfahrenes interdisziplinäres Team, welches den Patienten längerfristig begleitet und unterstützt, ist eine Conditio sine qua non.

Endoskopischer Schlauchmagen (ESG, «endoscopic sleeve gastroplasty»)

Im Unterschied zum chirurgischen Schlauchmagen wird bei der endoskopischen Variante nicht ein Teil des Magens entfernt, sondern das Magenvolumen mittels mehrerer endoskopisch transmural gesetzter Nähte im Bereich des Magenkorpus (genäht wird vom Angulus bis an den Magenfundus) um 70–80% verringert (Abb. 2). Gleichzeitig wird der Magen durch den Eingriff in seiner Länge deutlich verkürzt, was zusätzlich die Magenperistaltik bremst. Der Magenfundus bleibt bei der ESG (im Gegensatz zur chirurgischen Variante) unverändert, sodass – infolge des angelegten Schlauchmagens mit deutlich reduzierter Peristaltik – die zugeführte Nahrung lange dort liegen bleibt, was für ein anhaltendes Sättigungsgefühl mit nachfolgender Gewichtsreduktion sorgt.⁸ Die ESG ist somit ein rein restriktives Verfahren.

Mögliche Vorteile der ESG (gegenüber den chirurgischen Verfahren) sind die geringere Invasivität mit niedrigerer Komplikationsrate (2–5%), geringere Kosten und die Möglichkeit, den Eingriff im ambulanten Bereich durchzuführen, was sich ökonomisch positiv auswirken könnte; bis anhin werden die Patienten an unserem Zentrum jedoch für eine Nacht hospitalisiert.

Die ersten Ergebnisse zu dieser neuen Methode sind vielversprechend: So zeigte die Gruppe von Lopez-Nava nach 48 Monaten eine Übergewichtsreduktion von 60,4% bei einer Komplikationsrate von 2%.⁷ Zwei vor wenigen Monaten erschienene Metaanalysen mit 1815 resp. 1542 Patienten konnten diese Resultate (sowohl bezüglich Gewichtsreduktion als auch Komplikationsrate) bestätigen.^{9, 10}

Prospektive Langzeitstudien zu dieser neuen Methode sind bisher nicht verfügbar, weshalb dieses neue Verfahren innerhalb der Schweiz primär lediglich im Rahmen einer Multicenterstudie an drei Zentren (Universitätsspitäler Bern und Zürich sowie Luzerner Kantonsspital, Luzern) angeboten werden soll.

Randomisierte Studien zum Vergleich von chirurgischem versus endoskopischem Schlauchmagen liegen nicht vor. Eine retrospektive «case-matched» Kohortenstudie mit insgesamt 137 Patienten konnte nach sechs Monaten zwar eine signifikant höhere totale Körpergewichtsreduktion (17% vs. 23%) beim chirurgischen Schlauchmagen feststellen, hingegen traten nach ESG seltener Komplikationen auf (5,2% vs. 16,9%) und es wurde seltener eine neu diagnostizierte gastroösophageale Refluxkrankheit (1,9% vs. 14,5%) gefunden.¹¹

Kürzlich wurde die Analyse einer grossen saudiarabischen Kohorte mit 1000 Patienten nach ESG und 18 Monaten Follow-up publiziert, wobei in dieser Studie eine Reduktion des Übergewichtes von 64,7% nachgewiesen werden konnte bei gleichzeitig niedriger Komplikationsrate von 2,4%. Zudem zeigte sich nach ESG auch eine eindrückliche Verbesserung der Folgeerkrankungen Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Dyslipidämie.¹²

Vorerst kommen als mögliche Kandidaten für die ESG hauptsächlich Patienten infrage, welche sich infolge von Komorbiditäten oder einer Superadipositas (BMI >50kg/m²) nicht für eine chirurgische Methode eignen oder diese aus anderen Gründen ablehnen. Bei Patienten mit Superadipositas kann die ESG im Sinne einer «Bridge to surgery»-Intervention durchgeführt werden, da nach ESG eine bariatrische Operation noch gut möglich ist.¹³

Voraussetzungen für eine ESG sind – wie bei jedem bisherigen chirurgisch-bariatrischen Verfahren – die Berücksichtigung und die Einhaltung der aktuellen Richtlinien der SMOB (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders), welche u.a. eine interdisziplinäre Vorabklärung an einem anerkannten Adipositaszentrum sowie eine vorangegangene, konservative Therapie von mindestens zwei Jahren fordern.

Abb. 2: Beim endoskopischen Schlauchmagen (ESG) wird nicht ein Teil des Magens entfernt, sondern das Magenvolumen mittels mehrerer endoskopisch transmural gesetzter Nähte im Bereich des Magenkorpus (genäht wird vom Angulus bis an den Magenfundus) um 70–80% verringert

Fazit

Die endoskopische Anlage eines Schlauchmagens (ESG) scheint nach der derzeitigen Datenlage zumindest im kurzfristigen Follow-up (2 Jahre) ein effektives, sicheres und gut toleriertes endoskopisches Verfahren zur Behandlung der Adipositas zu sein und kann bei Patienten, die keinen chirurgisch-bariatrischen Eingriff wünschen respektive (z.B. aus anästhesiologischer Sicht) sich nicht dafür qualifizieren, als Alternative zum Einsatz kommen.