Chronische Diarrhö – so gelingt die Untersuchung

Die chronische Diarrhö ist Symptom verschiedener Erkrankungen. Wie nach dem Auslöser bestmöglich gesucht wird, erklärte Prof. Alain Schoepfer in seinem Referat am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie. Schoepfer ist Chefarzt an der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie am CHUV und leitet das gastroenterologische Ambulatorium am Standort.

Die chronische Diarrhö wird durch vier Merkmale definiert. Die ersten drei betreffen den Stuhlgang: Er ist zu häufig (öfter als dreimal pro Tag), zu flüssig und zu voluminös (über 200g Stuhl pro Tag). Das vierte Merkmal betrifft die Dauer der Symptome: Dauern sie weniger als zwei Wochen an, so spricht man von einer akuten Diarrhö, ab zwei Wochen von einer persistierenden und ab einer Dauer von mindestens einem Monat wird die Diarrhö als chronisch definiert.¹

So weit die Definition. «Sie ist relevant, damit wir die chronische Diarrhö korrekt von der paradoxen und der funktionellen Diarrhö unterscheiden», sagte Schoepfer in seinem Vortrag. Die paradoxe Diarrhö wird – wie der Name sagt – paradoxerweise durch eine rektale Obstruktion bedingt: Wenn fester Stuhl die Obstruktion nicht mehr passieren kann, kann dies in der Folge zu wiederholtem Absetzen flüssigen Stuhls führen. Allerdings – und dies ist der Unterschied zur chronischen Diarrhö – sind es kleine Mengen, sprich: weniger als 200g pro Tag. Das Gleiche gilt auch für die funktionelle Diarrhö, die beispielweise ein Symptom des Reizdarmsyndroms ist. Dazu kommt, dass bei der funktionellen Diarrhö die Konsistenz des Stuhls in der Regel fester ist als bei der chronischen Diarrhö.¹

Die Pathophysiologie verstehen

Eine chronische Diarrhö ist keine Erkrankung, sondern ein Symptom davon. Sobald eine chronische Diarrhö feststeht, muss daher nach der Ursache gesucht werden. «Um die zugrunde liegende Erkrankung zu finden, lohnt es sich, die Pathophysiologie der chronischen Diarrhö zu verstehen», sagte Schoepfer. Dadurch könnten unnötige Untersuchungen vermieden und die Suche nach dem Auslöser kann eingegrenzt werden. Genaue Zahlen zur Prävalenz der chronischen Diarrhö sind rar. Es wird aber geschätzt, dass rund 5% der Bevölkerung im Laufe des Lebens einmal darunter leiden.² «Die Krankheitslast und die damit verbundenen Gesundheitskosten sind hoch», sagte Schoepfer. Wie also entsteht eine chronische Diarrhö?

Es werden vier Pathomechanismen unterschieden (Tab. 1): der osmotische, der sekretorische, der inflammatorische und der durch eine intestinale Motilitätsstörung bedingte. Allen vier Pathomechanismen liegen jeweils typische Auslöser zugrunde. Bei der osmotischen Diarrhö kann dies zum Beispiel eine Laktoseintoleranz sein: Die unverdaute Laktose wirkt im Darmlumen osmotisch und entzieht dem Körper Wasser, was zu Durchfall führt. Ein weiteres Beispiel sind künstliche Süssstoffe, wie Mannitol und Sorbitol. Sie sind häufig in Kaugummis oder Energydrinks enthalten und können bei übermässigem Verzehr osmotisch wirken und Durchfall auslösen.

Tab. 1: Jedem Pathomechanismus liegen typische Ursachen zugrunde. Aufschluss gibt die Analyse der Stuhlprobe¹

Bei der sekretorischen Diarrhö hingegen werden Elektrolyten zusammen mit einer grossen Menge Wasser aktiv ins Darminnere abgegeben, was die Diarrhö auslöst. Ursachen können bakterielle Toxine sein, wie sie beispielsweise bei einer Cholerainfektion vorkommen. Aber auch eine Malabsorption von Gallensalzen kann sekretorischen Durchfall auslösen.¹

Die inflammatorische Diarrhö wiederum ist symptomatisch für entzündliche Darmerkrankungen – zum Beispiel Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa –, kann aber auch durch invasive Infektionen, die sich in der Darmschleimhaut festsetzen, hervorgerufen werden. Erreger solcher Infektionen sind unter anderem Shigellen oder Amöben. Die durch eine Dysmotilität verursachte chronische Diarrhö schliesslich kann zum Beispiel Symptom einer diabetischen Neuropathie sein oder auch einer systemischen Sklerose in fortgeschrittenem Stadium.¹

«Der Dünndarm ist ein Superstar»

Verschiedenste Erkrankungen können also eine chronische Diarrhö auslösen. Doch egal, welcher Pathomechanismus zugrunde liegt: Gemeinsam haben sie alle, dass die Resorption im Darm massiv gestört ist. Pro Tag durchfliessen nebst den verdauten Nährstoffen rund zehn Liter Flüssigkeiten den Dünndarm. Sie setzen sich zusammen aus je zwei Litern Speichel, Magensekret, Pankreassekret und Galle, dazu kommen rund zwei Liter aus der Nahrung und den Getränken. «Der Dünndarm ist ein Superstar», sagte Schoepfer. Denn im gesunden Zustand resorbiere dieser Darmabschnitt rund neun der zehn Liter zurück. Weitere 0,8 bis 0,9 Liter werden im Kolon zurückgewonnen, sodass mit dem Stuhl im Normalfall lediglich noch 0,1 bis 0,2 Liter Wasser pro Tag ausgeschieden werden.¹

«Die gute Nachricht ist», fuhr Schoepfer in seinem Vortrag fort, «dass die Ursache der chronischen Diarrhö bei rund 90% aller Betroffenen identifiziert werden kann.» Die Untersuchung müsse systematisch gemacht werden, um den zugrunde liegenden Pathomechanismus zu identifizieren, so Schoepfer weiter. Wie also erfolgt eine systematische Untersuchung?

Untersuchung – Schritt für Schritt

Am Anfang steht die klassische Anamnese. Dabei wird die Patientin oder der Patient nicht nur zu den Symptomen der chronischen Diarrhö befragt, sondern auch zu möglichen Risikofaktoren: Wurden zum Beispiel Reisen ins Ausland unternommen? Gibt es Zeichen einer unentdeckten HIV-Infektion? Liegen systemische Symptome vor, wie beispielsweise Fieber? Welche Medikamente werden regelmässig eingenommen? «Es gibt viele Medikamente, die eine chronische Diarrhö auslösen können», bemerkte Schoepfer dazu. Es lohne sich daher, die häufigsten Nebenwirkungen entsprechend zu überprüfen.

Auf die Anamnese folgt die klinische Untersuchung. Dazu wird unter anderem das Rektum abgetastet, nach geschwollenen Lymphknoten gesucht und die Schilddrüse überprüft. Zudem können Ödeme oder eine Aphthose Zeichen eines Mangels sein. Parallel dazu wird eine Blutanalyse mit den gängigen Laborparametern gemacht und eine Stuhlprobe analysiert. Dabei wird unter Beibehaltung der üblichen Ernährung die betroffene Person gebeten, den gesamten Stuhlgang von zwei bis drei repräsentativen Tagen zu sammeln.³ «Viele Ärztinnen und Ärzte denken, dass sich Betroffene davor ekeln», sagte Schoepfer. Doch das sei nicht der Fall: «Patientinnen und Patienten schätzen es, dass sich jemand ihres Problems annimmt», sagte er.

Indem der gesamte Stuhl gesammelt wird, lässt sich das Volumen pro Tag bestimmen. Dies macht die Unterscheidung zwischen einer chronischen, einer funktionellen und einer paradoxen Diarrhö möglich. Und: Anhand der in der Stuhlprobe analysierten Parameter lässt sich auf den Pathomechanismus und damit auf die Ursache der chronischen Diarrhö schliessen. Denn alle vier Pathomechanismen haben charakteristische Marker, die mittels Stuhlprobe nachweisbar sind (Tab. 1).

Stuhlprobe gibt Aufschluss

Einer dieser Marker ist die osmotische Lücke. Sie berechnet den Unterschied der erwarteten zur gemessenen Osmolalität im Stuhl. Berechnet wird die osmotische Lücke anhand dieser Formel: 300mmol/l–2x (Stuhl-Natrium + Stuhl-Kalium). Bei Gesunden ist die Stuhl-Osmolalität etwa gleich gross wie die des Serums. Das heisst, es ist keine osmotische Lücke nachweisbar. Ist eine osmotische Lücke aber vorhanden und der errechnete Wert grösser als 50mmol/l, so deutet dies auf eine osmotische Diarrhö hin, bei der nicht resorbierte Nährstoffe osmotisch wirken und Wasser ins Darminnere ziehen. Kleinere Werte als 50mmol/l weisen hingegen auf eine sekretorische Diarrhö hin, bei der Elektrolyte und Wasser aktiv ins Darmlumen abgegeben werden.¹

Ein weiterer aufschlussreicher Marker aus der Stuhlprobe ist das Calprotectin. Das Protein kommt vor allem in neutrophilen Granulozyten, aber auch in Monozyten und Epithelzellen vor. Bei einer Entzündung im Darm wandern Leukozyten durch die Darmwand, wodurch erhöhte Calprotectin-Werte im Stuhl gemessen werden können. Sind zum erhöhten Calprotectin auch noch neutrophile Granulozyten im Stuhl nachweisbar, so spricht dies für eine inflammatorische Diarrhö. Bei einer Dysmotilitäts-bedingten Diarrhö ist das Calprotectin hingegen im Normalbereich.¹

Schoepfer beendete seinen Vortrag mit dem Hinweis, dass nach den genannten Untersuchungen die meisten Patientinnen und Patienten mit chronischer Diarrhö zusätzlich auch noch endoskopisch abgeklärt werden. «Der diagnostische Ertrag daraus ist relevant», sagte er. Damit erst könne die Diagnose vervollständigt werden.