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Aktinische Keratosen: zwischen Photoaging und Hautkrebs
<p class="article-intro">Aktinische Keratosen sollten als potenzielle Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms immer ernst genommen werden. Mittlerweile stehen zahlreiche therapeutische Strategien zur Verfügung, die auch die Behandlung größerer Hautflächen ermöglichen.</p>
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<p class="article-content"><p>Noch vor zehn Jahren war man der Ansicht, man müsse aktinische Keratosen nicht behandeln. Mittlerweile hat sich die Sicht dieser Läsionen jedoch verändert“, sagt OA Dr. Gregor Holzer vom Wiener Donauspital. Mittlerweile weiß man allerdings, dass sich aktinische Keratosen in alle Richtungen entwickeln können. Regression ist genauso möglich wie die Progression zum Plattenepithelkarzinom. Wie ernst dieses Risiko heute genommen wird, zeigt die neue Definition der aktinischen Keratose als Plattenepithelkarzinom in situ. Rund ein Viertel aller Plattenepithelkarzinome entsteht aus aktinischen Keratosen. Dr. Holzer: „,Non-melanoma skin cancer? hat eine hohe sozioökonomische Bedeutung. Die Inzidenz steigt, es werden multiple chirurgische Eingriffe erforderlich, was zu einer erheblichen assoziierten Morbidität führt. Vor allem ist der weiße Hautkrebs jedoch der am leichtesten vermeidbare Krebs.“<br /> Der Weg zum Plattenepithelkarzinom verläuft kontinuierlich. Es kommt zunächst zum Photoaging mit der Bildung von Fältchen, Atrophie und Pigmentveränderungen. In weiterer Folge können sich zunächst aktinische Keratosen und voll entwickelte Karzinome bilden. Aktinische Keratosen sind immer als Zeichen einer ausgedehnten Schädigung der umgebenden Hautareale infolge von UV-Belastung zu werten. Man spricht von „field cancerisation“, was die Gesamtheit von aktinischen Keratosen, subklinischen Läsionen und zellulären Veränderungen umfasst.</p> <h2>Vielzahl von Therapieoptionen</h2> <p>Die Therapie der Wahl richtet sich nach dem Schweregrad. Dr. Holzer: „Als Faustregel kann man sagen, dass aktinische Keratosen vom Grad I oder II einer Flächenbehandlung zugänglich sind, während AK vom Grad III einzeln behandelt werden müssen.“ Im klinischen Alltag sind heute zahlreiche Therapieverfahren verfügbar.<br /> Die Kryotherapie hat den Vorteil, dass sie zeit- und kosteneffektiv eingesetzt werden kann. Die Erfolgsraten sind abhängig von der Einwirkungsdauer und reichen bis zu ca. 80 % . Nachteile sind lokale Nebenwirkungen wie Pigmentverschiebungen und Haarverlust.<br /> Topisches 5-Fluorouracil (5-FU) kann großflächig und damit zur Feldtherapie verwendet werden. Eine Kombination mit oralen Retinoiden ist möglich. Potenzielle Nebenwirkungen sind Schmerzen, Pigmentverschiebung und Entzündungen, die auch zu einer Therapieunterbrechung zwingen können. Dr. Holzer verweist allerdings auf Studiendaten, die keine gute Wirksamkeit bei AK vom Grad III zeigen.<br /> Topisches Diclofenac 3 % mit 2,5 % Hyaluronsäure führt bei ca. 40 % der Patienten zu Erscheinungsfreiheit. Potenzielle Nebenwirkungen sind Juckreiz, Ödeme, Hauttrockenheit und Ekzembildung.<br /> Imiquimod ist in den Konzentrationen 5 % und 3,75 % verfügbar und wird in der stärkeren Konzentration für die läsionsgerichtete, in der schwächeren für die Flächentherapie verwendet. Mit zwei Zyklen Imiquimod 5 % wird rund die Hälfte der Patienten erscheinungsfrei. Systemische Nebenwirkungen sind in seltenen Fällen möglich.<br /> Ingenolmebutat wirkt chemoablativ und immunstimulierend. Am Kopf und im Gesicht sind Clearance-Raten von knapp unter 50 % dokumentiert. Lokale Hautreaktionen sind als Nebenwirkungen möglich.<br /> Die photodynamische Therapie ist für leichte bis mittelschwere, nicht hyperkeratotische AK geeignet. Eine Feldtherapie ist möglich, es werden hohe Heilungsraten und gute kosmetische Ergebnisse erreicht. Schmerzen sind möglich. Die photodynamische Therapie erfordert eine Vorbehandlung wie z.B. eine Laserablation und kann mit unterschiedlichen Photosensitizern durchgeführt werden. Die Zulassung besteht für leichte bis mittelschwere aktinische Keratosen. Seit Kurzem ist die photodynamische Therapie auch mit Tageslicht möglich. Die konventionelle PDT und die Tageslicht-PDT (dPDT) bringen vergleichbare Ergebnisse, die dPDT ist allerdings mit weniger Schmerzen verbunden.<br /> Ablative Methoden im Sinne eines Resurfacing (chemisches Peeling, Laser, Dermabrasion) werden ebenfalls zur Behandlung aktinischer Keratosen eingesetzt. Allerdings fehlen bislang kontrollierte Studien und die Ergebnisse sind stark vom Behandler abhängig.<br /> Topisches Tretinoin wird zur Behandlung aktinischer Keratosen nicht mehr empfohlen.</p> <h2>Prävention ist wichtig</h2> <p>Dr. Holzer weist insbesondere auf die Bedeutung des Sonnenschutzes in der Prävention von aktinischen Keratosen und weißem Hautkrebs hin. Wichtig sind in diesem Zusammenhang nicht zuletzt Verhaltensmodifikationen wie das Vermeiden von Sonnenexposition zwischen 10 und 14 Uhr sowie das Verwenden von textilem Sonnenschutz. Neben der Krebsprävention hat Sonnenschutz, so Dr. Holzer, auch den Vorteil, dass er die Hautalterung verlangsamt, was mittlerweile auch in randomisierten, kontrollierten Studien gezeigt werden konnte.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Es gibt zahlreiche Therapien zur Behandlung der aktinischen Keratose, läsionsgerichtete Therapien versus Feldtherapien. Bei der Wahl des entsprechenden Therapeutikums sollten neben der Wirksamkeit auch die Kosten, die einfache oder komplizierte Handhabung (Adhärenz!), die potenziellen Nebenwirkungen (Adhärenz!) und das kosmetische Ergebnis in Betracht gezogen werden. Zu berücksichtigen ist auch, dass sich medizinischer und ästhetischer Benefit nicht immer decken. Je invasiver die Behandlung ausfällt, desto höher kann der ästhetische Benefit sein, wobei auch die Nebenwirkungen miteinkalkuliert werden müssen. Schließlich ist eine erfolgreiche Krebsprävention durch regelmäßige medizinische und kosmetische Maßnahmen zu erzielen.</div></p>
<p class="article-quelle">Quelle: ÖGDV-Jahrestagung, Referat Dr. Gregor Holzer, SMZ Ost,
Donauspital, Dermatologische Abteilung, Wien, 25.–27.
November 2016
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