Pelade: la régulation immunitaire induite favorise la repousse des cheveux

Divers médicaments biologiques et inhibiteurs de Janus kinases (JAK), également utilisés dans le traitement d’autres maladies auto-immunes de la peau, sont autorisés dans la pelade ou font l’objet d’études. Les taux de réponse observés sont élevés. Le PD Dr méd. Antonios Kolios, du service de dermatologie et d’immunologie clinique de l’Hôpital d’Uster, a abordé dans son exposé les traitements expérimentaux visant à améliorer l’autorégulation du système immunitaire. Entre-temps, des données sont également disponibles à ce sujet pour l’indication de la pelade.

Avec un total de 150 posters, cette maladie a été un thème majeur du congrès de cette année de l’American Association of Dermatology (AAD). Sa physiopathologie repose sur une attaque des cellules des follicules pileux par les lymphocytes T CD8+. Le mécanisme à l’origine de l’activation de ces lymphocytes T offre des cibles potentielles pour divers médicaments biologiques et «small molecules». Plusieurs exposés donnés dans le cadre du congrès ont porté sur le ritlécitinib, un inhibiteur combiné de JAK3 et de TEC, a expliqué A. Kolios. La kinase TEC joue un rôle important dans l’activation du récepteur des lymphocytes T. C’est pourquoi le ritlécitinib permet également d’inhiber l’activité des lymphocytes T. Il est déjà autorisé dans la pelade; son utilisation dans d’autres indications fait l’objet d’études. Les données présentées lors du congrès 2026 de l’AAD témoignent d’une efficacité satisfaisante et durable. Dans le cadre d’une prolongation des études d’autorisation ALLEGRO, après trois ans, 65% des patient·es âgé·es de plus de 12 ans ont atteint un score SALT de 20, tandis que 44% de la population de l’étude ont obtenu un score SALT de 0.¹

Chez les patient·es plus jeunes, le score SALT 20 dépassait même les 80%. Le score SALT est un outil permettant de quantifier la perte de cheveux chez les personnes atteintes de pelade, le score SALT 100 correspondant à une perte totale de cheveux et le score SALT 0 à une absence de perte de cheveux. Une étude britannique a montré qu’environ un tiers des patient·es avait atteint le score SALT 20 dès la semaine 24 sous ritlécitinib, dans des conditions en vie réelle.²

Des résultatsd’études en vie réelle ont également été présentées concernant le baricitinib. Dans le cadre de ces études, les patient·es ont été stratifié·es en fonction de la durée de la maladie, ce qui a permis de confirmer une hypothèse clinique courante: selon A. Kolios, plus la pelade est présente depuis longtemps, plus elle est difficile à traiter. Le taux de réponse SALT 20 à 12 mois était de 67%en cas de durée maximale de quatre ans par rapport à 33% en cas de durée supérieure à quatre ans.³

Comparaison indirecte: l’upadacitinib présente l’efficacité la plus élevée

Des données de phase III ont été présentées concernant le deuruxolitinib, un inhibiteur de JAK1 et JAK2. Dans une analyse groupée des études THRIVE-AA1 et THRIVE-AA2, 31% des patient·es atteint·es de pelade sévère ont obtenu un score SALT 20 en l’espace de 24 semaines.⁴

Des données portant sur une période de 24 semaines ont également été présentées concernant l’upadacitinib. Une analyse de deux études de phase III menées chez des adultes a montré un taux de réponse SALT 20 de 51% à la dose la plus élevée d’upadacitinib (30mg). Chez les adolescents, cette dose a même permis d’atteindre un taux de réponse SALT 20 de 84%.⁵

Une autre étude rétrospective a évalué l’upadacitinib chez une population de patient·es pédiatriques réfractaires. Dans cette population, le score SALT était particulièrement élevé au début du traitement, avec une médiane de 69. Tous·tes les patient·es avaient déjà reçu un traitement antérieur et n’avaient pas obtenu de résultats satisfaisants avec ceux-ci. Sous upadacitinib, le score SALT a baissé jusqu’à 28. 50% des patient·es de l’étude présentaient un score SALT maximal de 20 après 24 semaines de traitement.⁶

Dans une comparaison indirecte entre les inhibiteurs de JAK upadacitinib, baricitinib, ritlécitinib et deuruxolitinib, l’upadacitinib a affiché les taux de réponse SALT 20 les plus élevés après 24 semaines.⁷

A. Kolios a toutefois souligné que, pour des raisons méthodologiques, les études de comparaison indirecte doivent toujours être interprétées avec prudence. Dans le même temps, ce résultat soulève toutefois la question de savoir si l’inhibition sélective de JAK1 n’aurait pas un effet plus favorable sur l’inhibition de la pathogenèse.

Tous les traitements mentionnés entraînent les améliorations symptomatiques observées grâce à une immunosuppression plus ou moins spécifique. Des stratégies visant à améliorer ou à rétablir la régulation immunitaire seraient toutefois bénéfiques, a-t-il expliqué. Dans le cadre du congrès 2026 de l’AAD, une session entière a été consacrée au thème de la régulation immunitaire et de l’«immune reset», présidée par A. Kolios. À cette occasion, un compte rendu a été présenté sur l’état actuel de la recherche concernant différentes stratégies. On peut viser une «immune reset» par le biais du traitement par des cellules CAR-T, d’une déplétion immunitaire précise (p. ex. à l’aide d’engageurs de lymphocytes T), d’une reprogrammation immunitaire métabolique ou d’un renforcement des réseaux régulateurs grâce à l’interleukine (IL-)2 ou des variantes de l’IL-2 à faible dose. L’IL-2 est la cytokine clé indispensable à la différenciation, à la survie et au fonctionnement des lymphocytes T régulateurs. Des études portant sur l’IL-2 à faible dose dans les maladies rhumatismales sont menées depuis plus de dix ans. L’utilisation de l’IL-2 à forte dose dans le mélanome malin remonte à encore plus longtemps. Dans cette indication, on a toutefois eu recours à des doses très fortes, qui ont entraîné l’activation des lymphocytes T cytotoxiques et des lymphocytes T auxiliaires, provoquant ainsi à la fois une réponse immunitaire agressive ainsi que des effets secondaires importants. Il y a près de cinquante ans déjà, ce traitement permettait d’obtenir un avantage en termes de survie dans le mélanome malin, au prix d’une toxicité importante. Ces problèmes ne se posent pas avec l’IL-2 à faible dose, selon A. Kolios.

Les lymphocytes T régulateurs freinent les processus auto-immuns

L’IL-2 pégylée rezpegaldesleukine(REZPEG) présente une affinité atténuée pour les récepteurs IL-2α et -β, et est destinée à activer exclusivement les lymphocytes T régulateurs; elle a fait l’objet d’une étude de phase II évaluant deux dosages dans l’indication de la pelade. Les résultats ont été présentés sous forme de «Late Breaking Abstract» dans le cadre du congrès 2026 de l’AAD. Sur une période de 36 semaines, ce traitement a permis d’obtenir une réduction du score SALT d’environ 30%, le dosage plus élevé n’apportant toutefois aucun avantage significatif par rapport à celui plus faible. Les deux dosages se sont révélés significativement plus efficaces que le placebo (Fig.1).⁸

Fig.1: Variation du score SALT: REZPEG a montré une efficacité manifeste (modifiée selon Rosmarin D et al. 2026)⁸

Dans certains cas cliniques particuliers également, des succès thérapeutiques parfois spectaculaires ont été rapportés sous rezpegaldesleukine. C’est le cas, par exemple, d’une patiente âgée de 66 ans gravement atteinte, dont le score SALT est passé en 36 semaines de près de 100 à environ 10, ce qui correspond à une évolution allant d’une perte quasi totale de cheveux à une repousse quasi normale. «C’est remarquable pour une approche de régulation pure», a souligné A. Kolios. Cela soulève donc la question de savoir quel résultat peut être obtenu en associant la régulation immunitaire à une suppression ciblée, par exemple à l’aide d’un inhibiteur de JAK. Il n’existe toutefois pas encore de données à ce sujet.

Des tentatives de mesures visant à induire une tolérance immunitaire ont également lieu dans l’indication du pemphigus vulgaire. Le développement de dégradeurs d’IgG4, qui accélèrent la dégradation des anticorps IgG4 pathologiques dans le foie, en est encore au stade des études sur les animaux. Pour cela, il faut connaître l’antigène responsable de la maladie, car le dégradeur reconnaît les IgG4 pathologiques par leur antigène. Le dégradeur forme un complexe avec les anticorps, qui est transporté vers le foie où il est dégradé. Dans le cas du pemphigus vulgaire, les anticorps IgG4 pathogènes ciblent la desmogléine-3 (Dsg3). Le BHV-1450 est un dégradeur expérimental capable de prévenir les lésions cutanées après l’administration d’anticorps anti-Dsg3, dans un modèle murin. A. Kolios a toutefois souligné qu’il doit être administré en continu, car les anticorps IgG4 sont certes éliminés, mais ils sont sans cesse produits à nouveau par les plasmocytes.⁹