Une meilleure communication médecin-patient grâce à l’integration des PRO

De nombreuses présentations lors du congrès 2021 de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) ont porté sur la manière de mesurer et d’améliorer la satisfaction des patients et de promouvoir l’adhésion aux traitements. Mais bien évidemment, les dernières données sur le thème «Covid-19 et rhumatismes» ont également été présentées. Ici, les données de registre sur la vaccination contre le Covid chez les patients atteints de rhumatisme ont suscité un intérêt.

L’importance des résultats rapportés par les patients («patient-reported outcomes», PRO) dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) est reflétée par le nombre croissant de publications à ce sujet au cours des dix dernières années. Au fil du temps, un certain nombre d’outils ont été développés pour les recueillir. Même s’il y a encore des désaccords sur ceux qui doivent être utilisés dans la pratique, une intégration des PRO est essentielle selon la Prof. Rieke Alten, de la Schlosspark-Klinik, à la Charité Universitätsmedizin de Berlin.

«Certains patients ont encore des symptômes résiduels malgré une faible activité de la maladie», a expliqué R. Alten. C’est ce qu’a révélé une analyse systématique de 53 études publiées récemment: même les patients atteints de PR qui avaient atteint une faible activité de la maladie ou une rémission souffraient de symptômes, notamment de fatigue, de douleurs et de troubles fonctionnels. L’utilisation de PRO en plus d’une approche «treat to target» peut fournir des informations qui permettent de commencer par traiter ces symptômes.

Selon R. Alten, un certain nombre d’études démontrent que les évaluations de l’activité de la maladie par les patients et les médecins diffèrent considérablement: alors que l’évaluation globale du médecin dépend du nombre d’articulations touchées et des réactions de phase aiguë, les principaux déterminants de l’activité de la maladie pour les patients sont les douleurs et la fatigue.

«Le fait de recueillir des PRO dans le cadre des soins de la PR améliore la communication entre le médecin et le patient, facilite la prise de décisions et accroît la satisfaction et la confiance des patients», a déclaré R. Alten.

Engagement en temps plus élevé uniquement au début du traitement

Dans une étude américaine, les médecins ont constaté que la discussion des résultats augmentait initialement la durée de la visite, mais que l’examen des changements dans les PRO permettait de quantifier l’amélioration et l’aggravation des symptômes en fonction des modifications de traitement.

R. Alten a recommandé la EULAR Outcomes Measure Library (http://oml.eular.org), où l’on peut trouver de nombreux instruments PRO validés. Ces instruments sont aisément accessibles et peuvent être téléchargés gratuitement dans de nombreuses langues. «Dans notre clinique, le questionnaire RAID (Rheumatoid Arthritis Impact of Disease) a donné les meilleurs résultats», a déclaré R. Alten. Le questionnaire RAID évalue 7 domaines: capacités d’adaptation, sommeil, bien-être physique et émotionnel, fatigue, déficience fonctionnelle et intensité des douleurs. Des études ont montré que le RAID fonctionne bien dans les soins de routine et qu’il est étroitement lié aux composantes subjectives du DAS28 (Disease Activity Score). Le RAID a également été corrélé avec la composante d’évaluation globale du patient dans le DAS28 Composite Score. «Il peut se transmettre aisément par la voie électronique, de sorte qu’un entretien en face à face n’est pas nécessaire, ce qui est particulièrement important dans la situation actuelle de pandémie», a expliqué R. Alten.

Adhésion prolongée au traitement par inhibiteurs de JAK

Selon une étude canadienne, les patients atteints de PR traités par inhibiteurs de Janus kinase (JAK) adhèrent plus longtemps au traitement que ceux traités par médicaments biologiques. «Les lignes directrices de l’EULAR mettent les médicaments biologiques sur un pied d’égalité avec les inhibiteurs de JAK étant donné qu’ils sont similaires en termes d’efficacité et d’innocuité et sont donc au même niveau dans l’algorithme de traitement», a déclaré Karla Machlab, de la University of Western Ontario, à London (Canada).

Le plus souvent, on instaure d’abord un traitement par médicaments biologiques parce qu’ils sont autorisés pour la PR depuis plus longtemps et que les médecins ont plus d’expérience avec cette classe de médicaments. Mais cette préférence est-elle justifiée? La durée d’une thérapie est une mesure importante du succès du traitement et reflète son efficacité et sa tolérance. «Les inhibiteurs de JAK peuvent être supérieurs à cet égard parce que ce sont des médicaments actifs par voie orale, alors que les médicaments biologiques doivent être administrés par voie sous-cutanée», a expliqué K. Machlab. Jusqu’à présent, il existe peu de données comparant le traitement à long terme des deux classes de médicaments. L’étude canadienne visait à répondre à cette question. Les données de 215 patients adultes atteints de PR avancée et traités entre juin 2014 et avril 2020 y ont été analysées. Tous les participants n’avaient pas répondu de manière suffisante aux DMARD («disease-modifying antirheumatic drugs») conventionnels avant d’être traités par des médicaments biologiques ou des inhibiteurs de JAK. À l’aide d’analyses de régression de Cox, les facteurs prédictifs de l’arrêt du traitement ont été analysés.

Les patients qui ont reçu des médicaments biologiques au lieu d’inhibiteurs de JAK ont interrompu leur traitement significativement plus tôt: le Hazard ratio (HR) pour l’interruption des inhibiteurs de JAK par rapport aux bDMARD était de 0,676 (p=0,034). «Cette différence était statistiquement significative et suggère une meilleure adhésion au traitement sous inhibiteurs de JAK», a déclaré K. Machlab. L’analyse a également montré qu’aussi bien les inhibiteurs de JAK que les médicaments biologiques présentaient une meilleure adhésion au traitement lorsqu’ils étaient administrés en première intention par rapport aux intentions de traitement ultérieures: 57,6% des inhibiteurs de JAK et 31,1% des bDMARD ont été utilisés en première intention à un stade avancé. Le traitement de première intention a également donné lieu à une adhésion significativement plus élevée sous inhibiteurs de JAK. En revanche, ni le sexe, ni l’âge, ni la durée de la maladie n’avaient d’influence sur l’adhésion au traitement. L’inefficacité était la raison la plus fréquente de l’abandon du traitement (60%), suivie des effets secondaires (22%).

Les inhibiteurs de JAK tout comme les médicaments biologiques sont recommandés dans les lignes directrices pour la PR avancée. «Par conséquent, il est cliniquement important de déterminer si le traitement est maintenu plus longtemps avec une classe de médicaments, étant donné que cette question peut influencer la classe à privilégier», a déclaré K. Machlab. Selon elle, les inhibiteurs de JAK peuvent être utilisés en cas de PR avancée comme une option de traitement privilégiée après l’échec des DMARD conventionnels.

La vaccination contre le Covid-19 également sûre chez les patients atteints de PR

«Les répercussions de l’épidémie de Covid-19 sont sans précédent et ont touché l’ensemble de la population mondiale, y compris les personnes atteintes de maladies rhumatismales et musculosquelettiques. Avec le développement de vaccins, l’avenir s’éclaircit», a déclaré Pedro Machado, du University College de Londres (Grande-Bretagne). Mais sont-ils sûrs chez les patients atteints de PR qui doivent prendre des médicaments immunosuppresseurs? Cette question a été étudiée dans le cadre d’une analyse de données d’un vaste registre européen. Un total de 1519 patients atteints de maladies rhumatologiques ont été inclus dans le registre de vaccination Covid-19 de l’EULAR. La plupart d’entre eux venaient d’Italie et de France. Plus des deux tiers étaient des femmes, dont l’âge moyen était de 63 ans. Le diagnostic le plus fréquent était la PR (30%). La maladie a été classée comme inflammatoire dans 91% des cas.

Au moment de la vaccination, 45% des patients prenaient des DMARD conventionnels, 36% étaient traités par des médicaments biologiques, 31% par des corticostéroïdes systémiques, 6% par d’autres immunosuppresseurs tels que l’azathioprine, le mycophénolate ou le cyclophosphamide et 3% par des DMARD «ciblés». La majorité des personnes vaccinées (78%) ont reçu le vaccin de Pfizer/BioNTech, 16% le vaccin d’AstraZeneca et 5% le vaccin de Moderna. Pour le reste, aucune information n’était disponible.

Un diagnostic de Covid-19 après la vaccination a été signalé chez 1% des personnes. Des poussées de la maladie rhumatismale sont survenues dans 5% des cas, avec des poussées classées comme sévères dans 1,2% des cas. Les symptômes des poussées comprenaient l’arthrite dans 2,5% des cas, l’arthralgie dans 2,1% des cas, des poussées cutanées dans 0,8% des cas et une fatigue accrue également dans 0,8% des cas.

31% des patients ont signalé des effets secondaires possibles du vaccin. La plupart se sont produits dans les 7 jours. Les plus fréquentes étaient la douleur au site d’injection (19%), la fatigue (11%), les céphalées (7%) et les douleurs musculaires généralisées (6%). «La plupart des effets indésirables étaient les mêmes que dans la population générale et qu’avec les autres vaccins», a déclaré P. Machado. Les effets indésirables graves ont été très rares et n’ont été observés que chez deux patients: un patient souffrant d’ostéoarthrite a développé une artérite à cellules géantes, qui s’est résolue sans séquelles. Un autre patient présentant un tableau clinique mixte de LES et de sclérose systémique a développé une hémiparésie, qui était toujours en cours à la date du dernier compte-rendu.

«Ces premiers résultats devraient rassurer les rhumatologues et les personnes vaccinées et favoriser la confiance dans l’innocuité du vaccin contre le Covid-19 chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, en particulier ceux qui souffrent d’une maladie inflammatoire et/ou ceux qui reçoivent des traitements immunomodulateurs», a conclu P. Machado.